Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

kazuistika / case report

PSYCHOPATOLOGICKÝ ROZBOR PÍSOMNOSTÍ PACIENTKY S NELIEČENOU PARANOIDNOU SCHIZOFRÉNIOU

PSYCHOPATHOLOGICAL ANALYSIS OF DOCUMENTS FROM PATIENT WITH UNTREATED PARANOID SCHIZOPHRENIA

Michal Patarák

Psychiatrické oddelenie FNsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica, Slovenská republika

SÚHRN

Patarák M. Psychopatologický rozbor písomností pacientky s neliečenou paranoidnou schizofréniou

V nasledujúcom texte sa chcem podeliť s bohatým písomným materiálom, ktorý som získal od pacientky trpiacej na roky neliečenú paranoidnú schizofréniu.

V úmysle bol tento materiál korešpondenciou, ktorú zrejme plánovala zaslať poštou, je v nej totiž plejáda príkazov, ktoré udeľuje rôznym autoritám. V  skutočnosti bol však pozorne uskladnený v osobnej kabelke tejto samotárskej ženy. Listy som podrobil analýze, z ktorej bolo možné extrahovať symptomatický profil, vcelku priliehajúci pacientkinmu klinickému stavu. V omnoho väčšej miere však odhalili vnútorné obsahy jej symptómov a jej vlastné prežívanie.

Klíčová slova: chronická schizofrénia, paranoidná schizofrénia, psychóza, sociálny prípad, tuláctvo

SUMMARY

Patarák M. Psychopathological analysis of documents from patient with untreated paranoid schizophrenia

In the following, I want to share with rich written material, that I obtained from a female patient suffering for years with untreated paranoid schizophrenia. The intention of this material was correspondence, obviously planned to be sent by post. It contains myriad of commands sent to various authorities. In reality, however, was carefully stored in a personal bag of solitary woman. After analysis of the papers it was possible to extract symptomatic profile, generally adhering to patients clinical condition. To a  greater extent, however, revealed the inner content of her symptomps and her own inner being.

Key words: chronic schizophrenia, paranoid schizophrenia, psychosis, social case, wanderlust

KLINICKÝ STAV

Pacientka narodená roku 1968, rozvedená, žijúca ako bezdomovkyňa a tuláčka, bola minulý rok privedená na hospitalizáciu na psychiatrické oddelenie v  Banskej Bystrici exmanželom a synom. Šesť rokov o nej údajne nič nevedeli, až k nim z ničoho nič prišla, pričom hovorila z cesty, bola "úplne mimo" a trvala na tom, že je 15. 12. (hoci bol začiatok októbra). Od príbuzných nebolo možné získať žiadne podrobnosti týkajúce sa aktuálneho zdravotného stavu a jeho vývoja, nakolko s ňou neudržiavali styk. Dozvedeli sme sa, že je vyučenou krajčírkou, robila si nadstavbu s maturitou, pracovala ako sekretárka a k rozvodu došlo pre jej správanie, ktoré "už nebolo možné vydržať". Práve vtedy (rok 2005) sa začala liečiť aj na paranoidnú schizofréniu, v liečbe však nespolupracovala a rok nato dala výpoveď v práci (paticky motivovanú?). O dôvodoch výpovede nechcela hovoriť a navzdory faktu, že bola dvakrát vydatá a z každého manželstva mala jedno dieťa, vyžadovala, aby sme ju oslovovali "slečna bezdetná".

Počas vyšetrenia sedela pokojne, bola vcelku upravená a pre úplne neprítomný pocit duševnej morbidity prejavovala nesúhlasný postoj k hospitalizácii. Na mnohé otázky neodpovedala, čo odôvodňovala tým, že ide o súkromné veci. Odmietanie odpovedať malo stereotypný charakter a znekvalitňovalo kontakt, bolo nutné hospitalizovať ju. Po prijatí na oddelenie sa výrazne vystupňovala jej intrapsychická tenzia, vo verbálnych produkciách sa vzápätí objavil slovný šalát. Autopsychická orientácia bola v čase príjmu správna, časom však nepresná, trvala na tom, že je 15. 12. Nálada hodnotená ako bludná, vnímanie sa javilo intaktné (v zmysle psychotickej fenomenológie), avšak myslenie inkoherentné, s prítomnou paranoiditou a s naznačenými megalomanickými bludnými obsahmi. Nechcela hovoriť o všetkých tých veciach, ktoré "rozbieha", nebude nám to "vešať na nos", je to čisto jej súkromná záležitosť, nebude hovoriť ani o svojej minulosti, tá patrí len jej.

Skrátka, evidentná bola paranoidná psychotická symptomatika u pacientky, ktorá pravdepodobne žila tuláckym spôsobom života (na mieste trvalého bydliska sa nezdržiavala) a o ktorej spôsobe fungovania sme nemali žiadne valídne informácie. Laboratórne odbery nevykazovali hrubšie patologické odchýlky a  nasadený bol haloperidol (15 mg pro die) v kombinácii s diazepamom (30 mg pro die). Vzhľadom na to, že nepatrila do spádovej oblasti nášho oddelenia, bola na druhý deň preložená do príslušného zdravotníckeho zariadenia. Tam potom bola takmer mesiac, pričom napriek intenzívnej farmakoterapii a  elektrokonvulzívnej liečbe dominoval naďalej narušený kontakt s realitou a  chronifikované paranoidné produkcie, znemožňujúce primeranú sociálnu adaptáciu a samostatné fungovanie. Prepustená bola na 20 mg olanzapínu a depotnom haloperidole (2 amp i. m. ? 4 týždne) so záverom: chronická reziduálna paranoidná schizofrénia.

FORMÁLNY CHARAKTER PÍSOMNOSTÍ

Počas príjmu pacientky na naše oddelenie som sa dostal k ňou spísanej hŕbe papierov, ktoré schovávala v tlstej obálke vo svojej kabelke a ktorých obsah v  rámci paranoidnej symptomatiky odmietala komentovať. Tieto listy vzhľadom na obsah i formu predstavovali neklamné stopy schizofrénneho procesu a boli odrazom bludných náplní, ktoré udávali smer jej mysleniu, a koniec koncov aj konaniu. Keďže obsahujú množstvo príkazov a nariadení pre konkrétne a  mnohokrát neznáme osoby, či úrady a pacientka zrejme zamýšľala ich zaslanie, považujem ich za listy. Keďže však nemajú oficiálnych adresátov a úplne absentuje forma listovej komunikácie, nazývam ich súhrnne písomnosťami.

Česká a slovenská psychiatrie

Písomnosti pozostávajú z 21 obojstranne popísaných servítok (obr. 1), ktoré boli ľahšie čitateľným a lúštiteľným materiálom a z 9 papierov, z ktorých bolo 5 formátu A4 (obr. 2), ostatné boli menšie. Obsah obálky ešte dopĺňali výstrižky z bulvárnych českých novín, na jednom išlo o otravu dvoch mladíkov pri príprave kyslej kapusty, na druhom bola fotka istého lesného vraha, ktorý zabil manželský pár a podnikateľa.

Servítky boli ľahšie čitateľné, nakoľko boli písané modrým perom a text sa neprekrýval. Upozornenie na (pre účely listu) hrubo neprimeraný materiál by bolo na tomto mieste zbytočné. Papiere boli vytrhnuté z katalógu jednej sporiteľne, zdobené farebnými okrajmi a jej logom na každej stránke spredu. Ich analýza bola namáhavá a prácna, nakoľko ide o tri vrstvy rôzneho textu nakopené na seba a odlíšiteľné vďaka písmu rôznej veľkosti, ako aj trom druhom použitého písacieho nástroja. Išlo o ružové pero, modré pero a na najspodnejšej vrstve obyčajnú ceruzku. "Archeologická" rekonštrukcia tejto "geologickej" vrstvy zlyhávala na jej slabnutí, ako aj na stieraní ceruzky častým používaním papierov, respektíve zrejme vďaka sústavnému dopĺňaniu a  dopisovaniu textu.

Medzi odstavcami, veršami a vetami boli často šípky, svorky, niekedy cez celú stránku dlhé spojovacie čiary, ktoré dávali do vzťahu obsahy čitateľovi (mne) nezrozumiteľné. Často bolo pár slov vpísaných do srdca alebo iného grafického znaku. Do sŕdc umiestňovala pacientka najmä odkazy typu PS. Znaky i obsahy "listov" sú stereotypne používané, papiere sú doslova "nasiaknuté" perseveráciami. Takýto charakter dokumentov iste nevyžaduje širší komentár a  poznáme ho už z fotografií listov schizofrenikov, ktoré publikoval Emil Kraepelin vo svojej knihe Dementia praecox a parafrénia.1

OBSAH PÍSOMNOSTÍ

V citáciách (respektíve odpisoch) budem uvádzať pôvodný text písaný pacientkou; bez úprav i s gramatickými chybami a interpunkčnými znamienkami. Hneď na ilustráciu, ktorá je vlastne aj prostým cieľom tejto práce, uvediem jeden blok textu: Pán JUDR....: Celý Postup: 05.04.1968 mená: stredoslovenský kraj aj B. Bystrica - predtým: po: 04.04.1992 archív: v Brezne: niekde: recepty: v  poriadne archív: oni celý postup do (chýba dátum?) celé všetko: Toto aj v BA celé všetko: Brezno: určite: všetky: zaradom: recepty: aj v BA: Dávno: po: Rok 1992 ako vznikla Zdravotná poisťovňa Sociálna poisťovňa: predtým od: 05.04.1968 Deň všetky: Mená: Moje: Zaradom......pretrieť všetko čiernou. Treba vymazať celé všetko, a spáliť všetky listy: na GP-SP, GP-8A: vymazať všetky predtým všade celé Venice (buď preklep alebo neologizmus, ale vzhľadom na to, že bude nasledovať cintorín, predpokladám že ide o vence): Ťažko: cintorín: DEBILI:!!!

I v písanom prejave sme schopní poľahky identifikovať asociačné skoky vyjadrené v tej miere, že unikajú aj základné súvislosti. V podstate to je "vizuálna fotografia" slovného šalátu. Zarazí aj nadmerný počet interpunkcie, najmä dvojbodiek, vyslovene redundantného charakteru, čo zakaľuje celý ráz textu (dvojbodky ako grafické vyjadrenie skoku v asociácii, zárazu?). Možno by sme ho mohli dať do analógie so "slovnou vatou". Vety sú vyslovene strohé, chudobné na informáciu, ktorá sa redukuje do formy príkazu, nariadenia a  vlastne ani nevieme, kde sa začínajú a kde končia. Gramatický charakter a  typická vetná stavba je rozbitá, formálne výrazne narušená. Čítanie riadkov nesprevádzajú emócie, teda text žiadne negeneruje, okrem záverečného emotívneho zvolania, ktorému však chýba adekvátny adresát a základný kontext (vzhľadom na čitateľa), preto ho označíme za neprimeraný.

V ďalšom odseku vidíme podobnú štruktúru, presakuje do neho aj paranoidná symptomatika, ktorou pacientka evidentne trpela a ktorú opäť "cítiť" v  emotívnejšej záverečnej časti: PS: Na to nové ministerstvo: do čierne motory - nové údaje (nejaké meno) 13.07.1970 - do motory - novej - do Tyrkisového audi - zmontovať BRÁNU - BRÁNU - DVERE - DVERE - RÁDIO - GP - aj zahraničné - do žiadneho iného - aj s papiermi - Zákaz do ťažko auta! Navždy! Zákaz ohováračstva!!!(tu je namiesto dvojbodky používaná pomlčka).

Často spomína ministerstvá v Bratislave, ale aj v zahraničí, známych politikov a rôznych hercov, pričom jednotlivé "zainteresované" osoby medzi sebou nemajú jasné vzťahy. Holubica - je - len - a - len - moja: Vami - niekto - s - GP - 8A - 1 - osoba - s - ministerstva v BA a George Cloony..a Harrisonovi Fordovi.

Ďalší text odhaľuje megalomanické bludy, v ktorých pacientka navrhuje neznámej inštitúcii (Hollywood?) scenár na svoj film. Snaha pacientky vyznieva miestami dojemne, akoby sme sledovali pokus dieťaťa o navrhnutie veľkej veci, cítime v  tom chvejivú túžbu, sen: PS: Obrovský boštek: Všetky písmenká po slovensky: a parfémov, aj obchod: chcem ihneď udrieť: Smrť vraha: nesmiete vynechať ani jedno jediné - hercovi do Ameriky: Viacnásobného A. Filipa: na 100 rokov bez dane! Patrickovi Swayzemu - chcem aby napísal len pre obrovský boštek: písmenká po slovensky: Biela otváracia - mňa, V Amerike: scenár: na film: Rozprávka: knižka úzka, malá na obale: byť verní - veľmi nádherní a len pre mňa. V angličtine: vyrytá Ruža veľká - puk Ruže so stonkou listami v priebehu 3 rokov: do roku 2013 - obrovský boštek ešte raz Tmami a celé ohraničené zlatou farbou celá Ruža -ten scenár musí byť veľmi veľmi, musí byť veľmi - veľmi nádherní: Krstný list: knižka: nádherní - veľvyslanectvo!

Vnútri (meno pacientky) - slobodná slečna: a deň. PS: nikdy by som, nikomu nič - nedala a ani nedám! Záver odhaľuje uviaznutie v sebe samej, psychotický autizmus, oddelenosť od sveta, ktorá až mrazí.

Na inom mieste sa (síce v imperatívnom tóne, ale predsa) objavujú ďalšie túžby: budem, chcieť,: Na Svoju Prvú Pravoslávnu Omšu, v Bratislave, na veľkú Noc! Plesové, ako slávnostné Šaty: presne vo farbe tulipánov: kvetov, SvetlulinkoBéžovovanilkovoRužové Svetlulinké: Ružová - tulipánová farba! Dlhé na zem: na Tenulinké Ramienka, odzadu s veľkým výstrihom: na chrbte, na Zips: s Tenulinkými Ramienkami: a dlhšie, ako zem, dlhšie ako po zem: na zemi spadnuté, akoby boli naukladané: Aj Farba musí byť nádherná Svetlulinká vanilková Ružová - pravá a jedinečná, S nádychom ako do zlata, trochu do hneda, Skorej do Oranžová: Tie, šaty budú Musieť, byť veľmi veľmi Rozprávkové: Presne Takej Istej Farby: spodné drahé Značkové, prádlo s krajky: ťažkej, úplne celú súpravu Aj podväzkový pás, tej, istej Farby - a tuhej, istej Farby: 4 samodržiace pančuchy - veľmi jemné: a tuhej istej farby, na nich hustá krajka, úplne - celé všetko, na farbe. Čítame o snívaní o kráse, prepychu a pompe, o omši, ktorá má byť snáď len pre ňu samotnú, o svete, ktorý príkro kontrastuje s jej samotárskym a tuláckym životom. Upozorňujem aj na agramatickú snahu bez logiky spojiť do jedného slova farebné odtiene, ktorých zmiešaním by sa určite nezrealizovala pacientkina nadnesená predstava (SvetlulinkoBéžovovanilkovoRužové) a ambivalencie ohľadne konečného odtieňa šiat.

Štvrtok: 11.12.2012: Do Bieleho Domu v Amerike, všetky písmená po Slovensky, nesmiete vynechať ani jedno jediné, Obrovský Boštek: Presne 24.12.2011 . presne o  11 - tej hodine - predobedom, budem chcieť aby v Bielom Dome v Amerike, z dlasni vypustil Snehobielu Kráľovskú Holubicu - Boštek:, presne pán Sir Jensen breivik - v Záhrade Bieleho Domu v Amerike.

Ďalší plán je vskutku militantný, možno sa odvíja od smutnej kauzy s masovým vrahom Breivikom, ktorého i viac krát spomína, ako aj od "lesného" vraha, ktorého ústrižok mala uschovaný v obálke a ktorý nejakým spôsobom zamestnával jej myseľ. PS: GP-8A: Obrovský Boštek: Do Ameriky, do bieleho Domu: Všetky - písmenká po Slovensky. nesmiete, vynechať Ani jedno jediné písmeno: V roku 2012 - od marca:31 v 2012 do 31.12.2012, vrátane, Augusta: na 4-7 týždňov, skorej 7 týždňov: chcem v Bielom Dome v Amerike, Seminár - niekde v zahraničí: aj s ubytovaním, prednáškami, skúškami, návštevou v laboratóriách priamo - mimo učebne, aj učebňu: Skúšky! Balistiku, Reckling, Balistiku - hĺbkovú: Balistiku: stredné, velké a malé zbrane, A stredné! Velké zbrane: A samozrejme mikrobiológia a laboratóriá, balistika - pirotechnika, strelné zbrane: Pirotechnika - vznetlivé, výbušné! Balistika, rezné a sečné zbrane!

Zaujímavá je infantilne-erotická forma pozdravu: "obrovský božtek", neustále opakovanie PS vsuvky, ktorá zahlcuje text tak, že vlastne nemá byť PS k čomu, pretože takmer všetko, čo píše, má "len" charakter PS a frekventná skratka GP, ktorá zrejme znamená generálnu prokuratúru (podľa iných častí písomností). "Obrovský božtek" je pozdrav, s ktorým sa niekedy identifikuje, akoby ona bola tým "božtekom", dokonca sa zdá, že v úvode má charakter jej podpisu, aby adresát vedel, že to píše ona. Bol by to tak príklad kondenzácie, významového presýtenia slova, ktoré sa pre pacientku stáva symbolom.

Napokon hovorí i o svojej (bludnej) firme, ktorá predáva konfekciu: Obrovský boštek: písmenká po Slovensky - nesmiete vynechať ani jedno jediné!... Našim zamestnancom: športovú a teplákovú, súprava + doplnky, tričká, trenírky. Botasky - Látkové! Cestovné športové veľké tašky + vaky + športové, remienkové, Korálkové Plážové - šľapky teplákové súprava: Moderné... pokračuje vo vymenovaní rôznej konfekcie a šatstva, akoby v čase písania mala pred sebou nejaký katalóg a len odpisovala.

Všetky tieto "produkcie" by sa dali zhrnúť pod jednu, isté dojatie spôsobujúcu, vetu:

Toto!!! Moje Musí Byť Rozprávka!

ZÁVER

Práve z poslednej vety od pacientky cítime, že jej svet je úplne iný ako ten náš. Hoci my povieme, že stratila kontakt s realitou, ona to nazýva rozprávkou a žije to ako prísľub šťastia. To sa ukazuje ako to, čo bude alebo čo by malo byť, či už je to scenár k jej velkému filmu, prednášky, ktoré organizuje, alebo slávnostné galavečery a omše. Je možné si ju priam predstaviť, ako o  tomto všetkom sníva niekde na autobusovej zastávke, kde perom čmára po servítkach. Klinickému psychiatrovi je jasné, že tu nejde len o výplod fantázie, ale o bludné symptómy. O bludných príznakoch bolo možné hovoriť už pri prvom stretnutí sa s pacientkou. Avšak ich obsah a náplň, to, čím skutočne táto žena žije, by sme bez tohto materiálu nepoznali. Odmietla o svojom vnútre komunikovať, nepoodhalila ho ani o piaď. Či už to bolo len aktuálnou paranoidnou symptomatikou alebo aj predchádzajúcimi nepríjemnými skúsenosťami neporozumenia od iných, či podvedomého chápania, že to, čo vypĺňa jej čas, je v ostrom rozpore s okolitou každodennosťou, je už predmetom možných debát.

Chcel som len upriamiť pozornosť na známy fakt, že písomný prejav pacienta môže výrazne dokresliť jeho klinický stav, dokonca sprostredkovať hlbšie porozumenie "jeho realite". Zároveň som chcel ilustrovať, ako takáto "realita" vo svojom obsahu i štruktúre môže vypadať. Nie vždy máme totiž vzácnu možnosť, vidieť vo vizuálnej podobe to, čo pacient zo svojho myslenia ani nedokáže, ani nechce verbalizovať.

LITERATÚRA

Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2013;109(1): 29 -32

Zpět