Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

původní práce / original article

SEROTONERGNÍ ANTIDEPRESIVA V LÉČBĚ PARAFILIÍ

SEROTONERGIC ANTIDEPRESSANTS IN THE TREATMENT OF PARAPHILIAS

Alexandra Žourková1,2, Petra Sejbalová3

1 CEITEC - středoevropský technologický institut, Brno
2 Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno
3 Sexuologické oddělení FN Brno

Práce byla podpořena Výzkumným záměrem MSM0021622404

SOUHRN

Žourková A, Sejbalová P. Serotonergní antidepresiva v léčbě parafilií

Cíl: V posledních dvou dekádách se objevuje stále více sdělení, která se zabývají užitím serotonergních antidepresiv v léčbě parafilií. Retrospektivní studie se zabývá úspěšností léčby parafilií selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) se zaměřením na procento zjevných projevů/recidiv parafilního chování.

Materiál a metoda: Byly zpracovány záznamy 45 pacientů léčených SSRI, převážně patologických sexuálních agresorů a pedofilů. Ze statistických metod byla použita demografická statistika, rozdíly mezi jednotlivými diagnostickými a  lékovými kategoriemi za použití párového t-testu a Pearsonova testu.

Výsledky: V souboru došlo u 7 (15,6 %) pacientů během léčby k realizaci parafilního chování. Statisticky významný rozdíl v podávané léčbě byl nalezen u pedofilů a patologických sexuálních agresorů. Zatímco u mužů s pedofilií stačilo samotné podávání SSRI, u většiny sexuálních agresorů byla augmentace cyproteronacetátem použita při léčbě antidepresivy (p = 0,024, p = 0,01). Nutkavost parafilního chování byla nalezena u 11 mužů souboru, většina těchto pacientů rovněž vyžadovala kombinaci léčby antiandrogeny se SSRI (p = 0,02).

Závěr: Z hlediska prevence recidivy parafilního chování se zdá být monoterapie SSRI vhodná pro neagresivní pacienty bez přítomnosti nutkavé komponenty. U pacientů s agresivní a nutkavou komponentou je vhodná kombinace SSRI s antiandrogenními preparáty.

Klíčová slova: parafilie, SSRI, projevy parafilního chování, kompulzivita

SUMMARY

Žourková A, Sejbalová P. Serotonergic antidepressants in the treatment of paraphilias

Aim: In the past two decades, numerous case reports and studies have described the efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in the treatment of paraphilias. The retrospective study deal with success treatment of paraphilias with SSRIs including acting in response to paraphiliac urges/recidivism rate.

Methods: 45 patients records have been evaluated, mostly with pedophilia or patological sexual agression. Demographic statistical analysis, Pearson test and pair t-test were used.

Results: Acting in response to paraphiliac urges/recidivism rate was 15,6% (7 patients). Statistic significantly difference were found between group with pedophilias and group with patological sexual agression. While SSRIs alone were sufficient for patients with pedophilia, mostly patiens with sexual agression need cyproteronacetate treatment and augmentation of SSRIs (p = 0, 024, respectivelly p = 0,01). Compulsive behavior was found in 11 males of sample, for most of them basic cyproteron treatment with augmentation of SSRIs was necessary (p = 0,02).

Conclusion: The results of SSRIs could be favourable for group of non-agressive patiens without compulsive behavior. Combination SSRIs and antiandrogens could be advisable for agressive and compulsive paraphilias.

Key words: paraphilias, SSRIs, recidivism, compulsive behavior

ÚVOD

V posledních dvou dekádách se objevuje stále více sdělení, která se zabývají užitím serotonergních antidepresiv v léčbě parafilií. Za cíl léčby parafilií je považována kontrola parafilních fantazií a parafilního chování a s tím související pokles rizika recidivy, kontrola sexuálního pudu a pokles míry distresu u těchto osob.1

K biologické terapii patří především užití antiandrogenů a LHRH (luteinizing hormone - releasing hormone) agonistů. V některých případech, zvláště u méně společensky nebezpečných poruch sexuální preference, je možno užít i šetrnější léčebné postupy, mezi které patří serotonergní antidepresiva. Jejich volba závisí na předchozí anamnéze, chování pacienta, intenzitě parafilních fantazií a riziku sexuálního násilí.1

Užití serotonergních antidepresiv vychází z pozorovaných účinků serotoninu na sexualitu. Ve studiích na zvířatech bylo zjištěno, že pokles hladin serotoninu zvyšuje sexuální apetit, zvýšené hladiny serotoninu v hypotalamu inhibují sexuální motivaci a odpovědna testosteron. Zvýšené hladiny serotoninu v  prefrontálním kortexu posilují kontrolu impulzů a emoční pružnost. U pedofilů je popisována snížená aktivita presynaptických neuronů a up-regulace postsynaptických 5HT2a receptorů.2,3

V klinických pozorováních byla nalezena podobnost parafilních fantazií, jejich naléhavosti a parafilního chování s obsedantně-kompulzivní symptomatologií. Analogicky byla vznesena úvaha, že pokud jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) účinné v léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy, zdá se být potom logické jejich užití u parafiliků a hypersexuálů. Byl nalezen vztah mezi serotoninovou dysregulací a antisociální impulzivitou, anxietou, depresí a hypersexualitou, SSRI tyto příznaky potlačují. U parafilií patří mezi časté komorbidity depresivní a anxiózní poruchy, ADHD, poruchy impulzivity, závislosti na návykových látkách a poruchy osobnosti, tedy indikační spektrum SSRI.1

Další úvahy o úspěšnosti serotonergních antidepresiv u poruch sexuální preference vycházejí z jejich vedlejších účinků, kdy je popisován pokles libida, poruchy orgasmu i poruchy satisfakce.

Dlouhodobé podávání SSRI vede ke zvýšení hladin BDNF (brain-derived neurotrophic factor), což má neuro-protektivní účinek na dopaminergní neurony v hipokampu, striátu a mezencefalu, důsledkem je zvýšení možnosti změny chování. Vzestup synaptických hladin serotoninu by mohl mít dobrý vliv na mozek parafiliků.2,3

Metaanalýzy publikovaných studií a sérií kazuistik o léčbě parafilií serotonergními antidepresivy konstatovaly velkou diagnostickou heterogenitu souborů a z jejich výsledků vyplynulo, že největší úspěšnost léčby byla u  exhibicionistů a pedofilů a dále u excesivní masturbace.4,5 Síla důkazu je ovšem nižší, pouze na úrovni "C" nebo "D", což značí, že v případě "C" byla publikována jedna randomizovaná, dvojitě slepá studie a kazuistická sdělení, u  "D" jedna prospektivní otevřená studie a kazuistická sdělení.

Dle doporučených postupů zahraničních společností jsou SSRI doporučována v  terapii parafilií pro všechny osoby se silnými parafilními fantaziemi a/nebo nutkáním a rizikem sexuální delikvence.6 U méně závažných případů by měly být prvním krokem léčby. Americká akademie dětské a adolescentní psychiatrie7 doporučuje psychoterapii a SSRI pro adolescentní jedince, antiandrogeny zakazuje do 17 let věku.

Pravděpodobně proto, že jde o off-label indikaci, nebylo u nás ještě toto téma zpracováno v publikační podobě ani nebyly zveřejněny výsledky léčby parafilií SSRI.

Předkládaná práce si klade za cíl v retrospektivní studii podat přehled o  výsledcích léčby SSRI u jedinců s parafilním chováním v ambulantní sexuologické léčbě. Zaměřili jsme se především na výskyt zjevných projevů/recidivy parafilního chování, dále pak na srovnání efektu léčby u  pedofilů a sexuálních agresorů a na nutkavé rysy parafilního chování. Za kritérium úspěšnosti léčby bylo považováno zabránění projevům parafilního chování.

MATERIÁL A METODA

Bylo prohlédnuto 97 ambulantních záznamů z let 2007 až 2010 a z nich byli vybráni pacienti léčení SSRI po dobu delší 5 měsíců, ať již SSRI samotnými, nebo v kombinaci s antiandrogeny. Zde bylo podmínkou zahájení léčby SSRI a až následná augmentace antiandrogeny, v některých případech jejich současné nasazení. Z přehledu byli vyřazeni pacienti, kteří dostávali SSRI antidepresiva až po několikaleté léčbě antiandrogeny spíše v indikaci antidepresivní nebo antianxiózní, a dva pacienti, kteří užívali antidepresiva po terapeutické kastraci.

Ke zpracování výsledků byla použita demografická statistika, rozdíly mezi jednotlivými diagnostickými a lékovými kategoriemi za použití párového t-testu a Pearsonova testu.

Do souboru bylo zařazeno 45 pacientů, 14 (31,1 %) z nich v ambulantní ochranné léčbě sexuologické. Vysoké procento pacientů bez ochranné sexuologické léčby v  souboru vzhledem k tomu, že motivace parafilních jedinců k terapii bývá negativní nebo ambivalentní, je dáno zvoleným způsobem léčby SSRI, která je šetrnější než léčba antiandrogeny. Proto byla zvolena u těch jedinců, kteří se na naši ambulanci obrátili dobrovolně s přáním zamezit svým deviantním projevům.

Nejvíce pacientů souboru tvořili pacienti s pedofilií (n = 17) a patologickou sexuální agresivitou (n = 15), dále pak 5 pacientů s mnohočetnou parafilií, kde převažovalo pedofilní chování, nadměrná konzumace pornografie s deviantním obsahem a dle phalopletysmografického vyšetření (PPG) polymorfní preference sexuálních aktivit, 3 exhibicionisté, 2 tušéři, 2 fetišisté a jeden voyeur. Diagnóza byla podpořena i PPG vyšetřením.

Česká a slovenská psychiatrie

Věkové rozložení souboru bylo od 14 do 63 let, v průměru 30 let, délka léčby se pohybovala od 5 do 41 měsíců, v průměru 17,5 měsíce (tab. 1). Kromě pacientů, kde se i přes léčbu objevily projevy parafilního chování, všichni zde uvedení pokračují v zavedené medikaci. Ze SSRI byl nejvíce zastoupen sertralin (26 léčených, tj. 57,8 %) v průměrné dávce 67,3 mg, citalopram (13 pacientů, 28,9 %) v dávce 20 mg, dále escitaloptam (3 léčení, 8,9 %) v dávce 10 mg a fluoxetin (2 pacienti, 4,4 %) v dávce 10-20 mg.

SSRI vmonoterapii užívalo 23 (51,1 %) pacientů, cyproteronacetát v kombinaci se SSRI 22 (48,9 %) pacientů.

VÝSLEDKY

Projevy/recidiva parafilního chování

Z celého souboru pacientů došlo během léčby k projevům parafilního chování u 7 z nich, tj. u 15,6 % léčených. Jednalo se o dva sexuální agresory, dva pedofily, dva muže s mnohočetnou parafilií a jednoho s tušérstvím.

Sexuální agresoři byli léčeni sertralinem v dávce 100 mg pro die v kombinaci s  cyproteronacetátem v dávce 25 mg pro die, jeden ve věku 19 let, léčen po dobu 11 měsíců, a druhý 30 let, léčen po dobu 9 měsíců. Oba měli v  psychopatologickém obraze i prvky nutkavosti. Oba pedofilové byli na monoterapii SSRI, jeden ve věku 30 let byl léčen sertralinem v denní dávce 50 mg po dobu 24 měsíců, druhý ve věku 42 let citalopramem v denní dávce 20 mg po dobu 6 měsíců.

Dva muži s mnohočetnou parafilií měli k medikaci sertralinem v denní dávce 50 mg po dobu 12 měsíců v jednom případě a ve druhém citalopramem v denní dávce 20 mg kombinaci s 25 mg cyproteronacetátu po dobu 24 měsíců, jejich věk byl 14 a 23 let. l6letý pacient s tušérstvím užíval fluoxetin v denní dávce 10 mg po dobu 18 měsíců. V ochranné ambulantní sexuologické léčbě byli ze souboru zjevných projevů/ recidivy parafilií jen dva pacienti, a to jeden agresor a  jeden pedofil. Podrobný rozbor těchto pacientů ukazuje tab. 2.

Výskyt nutkavého jednání

Vzhledem k tomu, že je často u parafiliků popisováno nutkavé jednání, což by mělo být jednou z indikací SSRI, srovnali jsme pacienty s touto komponentou a  bez ní. Za nutkavé chování byla považována kompulzivní komponenta parafilie, kdy docházelo k obsedantním myšlenkám ohledně realizace deviantního chování. U  11 pacientů souboru byla nalezena nutkavost, tj. v 24,4 %. Nejvíce jich bylo ve skupině patologické sexuální agresivity, a to u 5 mužů. Ve srovnání s  dalšími 34 pacienty souboru nebyla nalezena statistická významnost při srovnání věku, délky léčby a počtu recidiv. Na hladině statistické významnosti byl rozdíl v podávání samotných SSRI (p = 0,02) a cyproteronacetátu v  kombinaci se SSRI (p = 0,05), což znamená, že pacienti s nutkavou komponentou vyžadovali razantnější léčbu (tab. 3).

Srovnání pacientů léčených samotnými SSRI s pacienty léčenými kombinací SSRI a  cyproteronacetátu

Z hlediska nutnosti kombinovat léčbu SSRI s cyproteronacetátem byl podroben statistické analýze celý soubor léčených (tab. 4). Ve sledovaných ukazatelích věku, délky léčby, dávek léků a recidivy parafilního chování nebyl nalezen statisticky významný rozdíl. Ten byl nalezen pouze při srovnání nejvíce zastoupených diagnostických skupin; pedofilie a patologické sexuální agresivity. SSRI samotné byly podávány pouze 3 z 15 patologických sexuálních agresorů (p = 0,024) na rozdíl od 14 pedofilů, kterým postačovala léčba SSRI samotná (p = 0,01).

Srovnání sertralinu a citalopramu

Srovnání dvou nejčastěji podávaných antidepresiv, sertralinu a citalopramu, neukázalo statistickou významnost ve sledovaných položkách věk, délka léčby, zjevné projevy/ recidiva parafilního chování ani v diagnostickém rozložení.

Česká a slovenská psychiatrie

DISKUSE

Obecně bývá zvykem, že za objektivní kritérium úspěšnosti léčby parafilií je považováno nízké procento zjevných projevů či recidiv parafilního chování. Studie Weisse et al.8 udala 17,1 % z 953 pacientů po absolvované ústavní ochranné léčbě, Zvěřina9 32 % u souboru 103 ambulantních pacientů. Je zde také otázka, za jakou dobu sledování došlo k recidivě. Naše i zahraniční studie se liší, v řadě studií o úspěšnosti SSRI je uváděna krátká doba sledování a někdy jsou výsledky prezentovány jen po 12 týdnech léčby se závěrem, že došlo k  poklesu parafilních fantazií a parafilního nutkání. Jejich kritéria ovšem vycházejí ze subjektivního hodnocení pacientů, přičemž je známo, že osoby s  poruchou sexuální preference často neuvádějí pravdivé údaje o své odchylce. Metaanalýza studií o léčbě SSRI, kterou provedli Adi et al.,10 uvedla 225 pacientů heterogenní skupiny parafiliků, z nichž jen jedna ze zahrnutých studií uvedla delší sledování než jeden rok. Uvedená metaanalýza konstatovala úspěšnost SSRI u léčby pedofilií, což bylo potvrzeno i v našem souboru, kdy k  projevům pedofilního chování došlo ve dvou případech. Tato skupina pacientů ve své většině nemusela být léčena antiandrogeny.

Procento realizace/recidiv parafilního chování (15,6 %) v našem souboru ukazuje na úspěšnost SSRI při ovlivňování parafilií. Je však třeba vzít v  potaz skutečnost, že téměř polovina sledovaného souboru musela být léčena i  antiandrogeny, takže nelze vyvozovat jednoznačné závěry o efektu SSRI samotných, v zabránění projevů parafilního chování se mohla značnou mírou podílet kombinace léčby s cyproteronacetátem. Délka léčby do projevů parafilního chování se pohybovala od 6 do 24 měsíců.

Ze zahraničních publikovaných studií je doporučována léčba SSRI v případech, kdy má parafilní chování nutkavý ráz, a existují studie, které dokazují jejich úspěšnost právě u jedinců s nutkavými rysy. Krauss et al.11 popsali vysokou redukci parafilních příznaků v otevřené retrospektivní studii u 16 mužů, rovněž Wainberg et al.12 srovnávali citalopram a placebo u 28 homosexuálních mužů s kompulzivním sexuálním chováním po dobu 12 týdnů, nalezli statisticky významné zlepšení v položkách excesivní masturbace, konzumace pornografie a  vysoké sexuální puzení.

V předkládaném souboru bylo 11 mužů s rysy nutkavého sexuálního chování, 8 z  nich bylo léčeno antiandrogeny, SSRI byla přidána k potlačení nutkavé složky. Naše výsledky nepotvrzují hypotézu z jiných studií, že v těchto případech by bylo dostačující SSRI.

Ve zkoumaném souboru byl nalezen statisticky signifikantní rozdíl při léčbě pacientů s patologickou sexuální agresivitou a pedofilií. Zatímco u většiny pedofilů postačovala samotná léčba SSRI, u většiny patologických sexuálních agresorů byla nutná kombinovaná léčba cyproteronacetátem a SSRI. U pedofilních pacientů, jejichž činy nejsou tak náhlé a většinou postrádají nutkavou komponentu, se může uplatnit vliv SSRI na potlačení sexuální apetence, a proto mohou být v léčbě této skupiny pacientů úspěšná i samotná.

Dostupná literatura neuvádí žádné preferenční antidepresivum ze spektra SSRI, které by mělo větší efekt v ovlivnění parafilního chování. K těmto výsledkům dospěly studie Greenberga et al.,13 kteří podávali 58 pacientům fluvoxamin, fluoxetin a sertralin. V naší práci rovněž nebyl zjištěn rozdíl mezi jednotlivými SSRI. Kafka a Prentky14 po léčbě 20 mužů s parafilií fluoxetinem vyslovili hypotézu, že fluoxetin facilituje "normální" sexuální chování, když u těchto mužů došlo k redukci parafilních aktivit již ve čtvrtém týdnu léčby.

Jak již bylo zmíněno, užití SSRI u léčby parafilií je off-label indikace, proto je pravděpodobně v diskutovaných doporučených postupech léčby Psychiatrické společnosti ČLS JEP doporučována jen augmentace SSRI k  antiandrogenům jako třetí krok léčby15 Takto bylo postupováno u 48,9 % souboru. Také byla zohledněna skutečnost ochranné léčby sexuologické ambulantní, neboť jen 31,1 % ji mělo nařízenu soudem, protože pokud jde o off-label indikaci, mohly by při recidivě parafilního chování vzniknout problémy ohledně lege artis postupu. Proto předkládaný soubor zahrnuje především pacienty léčené dobrovolně, kteří se na ambulanci obrátili spontánně s přáním diagnostiky svých neobvyklých sexuálních preferencí a zavedením léčby. Jejich motivace byla svým způsobem zárukou adherence k léčbě.

U větší poloviny souboru (51,1 %) postačilo k úspěšnosti léčby samotné podávání SSRI. Tento postup doporučuje WFSBP (World Federation of Societies of Biological Psychiatry) ve druhém kroku léčby parafilií, přičemž prvním krokem je léčba samotnou psychoterapií, třetím krokem augmentace SSRI antiandrogeny. Jejich vodítka zohledňují společenskou nebezpečnost jednotlivých léčených, stejně jako toto kritérium nepochybně hrálo roli i v předkládaném souboru. Association for the treatment of sexual abusers v USA udala, že SSRI jsou jednou z možností, jak kontrolovat sexuální chování, a stávají se standardní léčbou.

Hill et al.16 doporučují SSRI pro všechny pacienty se silnými parafilními fantaziemi i nutkáním a rizikem sexuální delikvence. U méně závažných případů by měly být prvním krokem léčby. U mladistvých pak Americká akademie dětské a  adolescentní psychiatrie doporučuje psychoterapii a SSRI, antiandrogeny zakazuje do 17 let věku.

ZÁVĚR

Výsledky předkládané retrospektivní studie ukázaly na úspěšnost SSRI při léčbě parafilií především u neagresivních pedofilů, u pacientů s agresivní a  nutkavou složkou byla nutná kombinace antiandrogenů a SSRI.

Stále chybí dostatek kontrolovaných dvojitě slepých studií k ověření účinnosti SSRI v léčbě parafilií. Nicméně z dostupných zahraničních prací i zkušeností z  ambulantní praxe se zdá, že užití SSRI má v indikovaných případech svoje místo.

LITERATURA

Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2011;107(4): 211 -215

Zpět