Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

kongresy, konference, kursy

ZPRÁVA O KONGRESU NĚMECKÉ SPOLEČNOSTI PRO PSYCHIATRII, PSYCHOTERAPII A NEUROLOGII (DGPPN)
(BERLÍN, 25.-28. LISTOPADU 2009)

prof. MUDr. Eva Čéšková, CSc.

Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno

Z velmi kvalitního odborného programu kongresu DGPPN (Deutsche Gesellschaft fíir Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde) jsou uvedeny ve zkratce informace z více klinicky orientovaných sympozií.

První den bylo nepochybně zajímavé sympozium zabývající se depresí a  neurobiologickými a neuropsychologickými faktory. Za potenciální indikátor remise je považován S100B. S100B je neurotrofní faktor specifický pro astroglii, který hraje významnou roli při vývoji mozku. Glii obecně je v  poslední době věnována velká pozornost. S100B může mít duální efekt, jak reparativní, tak degenerační. Hladiny S100B korelují se závažností postižení mozku. S100B lze považovat za potenciální biomarker poškození mozku. Je zvýšen při léčbě, je přítomný v astrocytech, hraje roli v diferenciaci nervových buněk, proliferaci a energetickém metabolismu a také v imunologii mozku. Geny pro S100B jsou spojeny s řadou onemocnění. Jeho plazmatické hladiny jsou zvýšeny u deprese a snižují se při klinickém zlepšení. Alterace neuronálních a gliálních neuromodulačních faktorů má svoji dynamiku, právě tak jako onemocnění. Budoucnost zřejmě spočívá ve sledování několika klastrů markerů. Sérové markery by mohly být užitečné jako indikátory fáze onemocnění a  přispívat k volbě terapie. Zatím však nejsou dostatečně specifické, aby mohly být užity v každodenní praxi (pozn.: Touto problematikou se intenzivně zabýval M. Ackenheil z Mnichova, který byl také zahraničním korespondentem Čes. a  slov. Psychiatrie!).

V současné době se zvažuje využití nálezů zobrazovacích studií v diagnostice. Patologickou aktivaci amygdal nacházíme pouze u bipolární poruchy, na rozdíl od toho hyperaktivaci nucleus caudatus pouze u schizofrenie. U bipolární poruchy je přítomná porucha okruhu kortikostriatálního i v euthymii. U  schizofrenních nemocných jsou velké interindividuální rozdíly v aktivaci levého inferiorního prefrontálního kortexu (korelace s výší skóre PANSS). Budoucí klasifikace bude postavena na těchto znalostech. Rozdíly mezi skupinami onemocnění jsou specifické, avšak diferenciální diagnostika musí řešit interindividuální variabilitu. Tato souvisí s heterogenitou patogenetických faktorů, proto se musíme soustředit na více homogenní skupiny na podkladě shodných fenotypu.

V rámci neurofyziologických markerů bylo zmíněno kvantifikované EEG (LORETA). Jde o neurofyziologickou metodu, kdy aktivace kortexu předního cingula (ACC, anterior cingulum cortex) predikuje odpověď na antidepresiva a spánkovou deprivaci. Stanovení monoaminergní dysfunkce, funkční neurofyziologické parametry a údaje získané pomocí zobrazování mozku se vzájemně doplňují. U  jednotlivých metod je nutné hledat rozmezí mezi normou a patologií a pak lze tyto metody individuálně používat.

Následující den se jedno ze sympozií zabývalo optimalizací léčby velké deprese. Tadic (Mohuč) informoval o randomizované klinické studii srovnávající strategii časné změny medikace s obvyklou léčbou u pacientů s velkou depresí. Proti hypotéze o opožděném nástupu antidepresivního účinku staví výsledky studií, ve kterých bylo pozorováno zlepšení již v prvních 2 týdnech léčby antidepresivy Autor zmínil metaanalýzu Stassena et al. z roku 2007, v níž 80% zlepšení bylo pozorováno v průběhu několika dní. To potvrzují další studie včetně naturalistických. Dále se zabýval predikcí. Časné zlepšení bývá definováno jako > 20% zlepšení celkového skóre HAMD17, remise > 7. Szegedi et al. (2009) zjistili, že z 33 % nemocných, u nichž nedošlo ke zlepšení v  průběhu 2 týdnů, pouze 4 % dosáhla stabilní remise. Došel tedy k závěru, že časná odpověď je dobrým prediktorem reakce na léčbu a předchází stabilní odpověď nebo remisi. U těch, kteří se nezlepší v průběhu prvních dvou týdnů, je malá pravděpodobnost dosažení stabilní lékové odpovědi nebo remise. Stávající algoritmy stále uvádějí nutnost antidepresivní léčby před změnou medikace 4 týdny. Autor se dále zabýval vlastní studií. První krok ve studii představuje 14 dní léčby escitalopramem, nedojde-li ke zlepšení, jsou dvě možnosti: 1. pokračovat v léčbě (obvyklá léčba), 2. změna na venlafaxin (časná změna). Druhý krok: pokud pacienti nedosáhli stabilní lékové odpovědi (cca 50 %), jsou rozděleni na 2 skupiny. U první je provedena změna z escitalopramu na venlafaxin (časná změna), druhá pokračuje v léčbě (obvyklá léčba). Tato studie má široká kritéria, hodnotitelé jsou slepí, je zahrnuto 5 center, nábor 1 nemocný / 1 týden / 1 centrum.

Jedno z odpoledních sympozií se zabývalo optimalizací medikamentózni léčby psychických poruch (M. Ising, Mnichov). Personalizovaná medicína nepochybně představuje budoucnost v terapii afektivních poruch. 60-70% rizika rozvoje bipolární poruchy spočívá v dědičnosti, u unipolární deprese je to 40 %. Odpovědi na antidepresiva jsou velmi heterogenní. Personalizovaná diagnostika dle individuálního genotypu může přispět k individualizované léčbě. Studie s  kandidátními geny nalezly > 2000 genů, které byly spojeny s reaktivitou na léčbu antidepresivy Pozitivní výsledky na více nezávislých souborech ukazují, že promotér serotoninového transportéru, serotoninový receptor typu 1A a 2A, BDNF, receptor CRH 1 a vazebný protein FKB5 jsou možnými regulátory antidepresivní odpovědi. Dysfunkce (hyperaktivita) osy hypotalamus-hypofýza-nadledvinky (HPA) je jedním z významných patogenních mechanismů deprese a genetický polymorfismus genů souvisejících s aktivitou osy HPA může ovlivňovat odpověď na antidepresiva. Protein FKB5 tvoří část komplexu s glukokortikoidovým receptorem, moduluje vazebnou afinitu kortizolu a reguluje citlivost osy HPA. Genetický polymorfismus tohoto genu byl spojen s  častější rekurencí deprese a rychlou odpovědí na antidepresiva. ABCB1 kóduje P-glykoprotein, který ovlivňuje vstup látky do mozku (z antidepresiv např. citalopram, venlafaxin). Na základě rozboru genomových asociačních studií (GWA, Genom Wide Association) byly identifikovány 3 relevantní genetické klastry - geny spojené se somatickou komorbiditou, metabolickými cestami a přenosem signálu. (Pozn.: v roce 2011 proběhne ve Stuttgartu kongres s tematikou optimalizace a individualizace léčby.)

Následující den proběhlo sympozium o časných indikátorech příznivého průběhu schizofrenie. Byly zde prezentovány první výsledky německého multicentrického výzkumu schizofrenie - German Research Network on Schizophrenia (GRNS). Předsedajícími byli W. Gaebel z Dússeldorfu a H. J. Möller z Mnichova.

M. Riesbeck hodnotil dosažení remise (kritéria remise nebyla zcela identická s  kritérii A. Andreasenové) u prvních epizod schizofrenie v dlouhodobém průběhu. V rámci akutní léčby podávali risperidon nebo haloperidol. Zatím mají data od 56 % nemocných, kteří se dostavili po 1 roce. Nepozorovali žádný relaps, u 90% bylo dosaženo kompletní remise, nebyl rozdíl mezi risperidonem a  haloperidolem. Pro predikci užili logistické regrese.

R. Mossner (Bonn) prezentoval vlastní studii týkající se farmakogenetiky, soustředil se na serotoninové (5-HT) receptory. U risperidonu souviselo zlepšení negativních příznaků s genotypem receptoru 5-HT1. Genotyp tohoto receptoru je důležitý pro ovlivnění negativních příznaků a je zodpovědný za 7-12% variability lékové odpovědi, výsledky byly replikovány na nezávislém souboru. Receptor typu 5-HT3 má 5 typů (A-E), varianta E je spojena s  rychlejším nástupem účinku léčby negativních příznaků. Receptor typu 5-HT2C souvisí s nežádoucími účinky, hlavně se zvýšením hmotnosti.

V rámci volných sdělení zazněla práce brněnských autorů o suicidialitě u  prvních epizod schizofrenie. Z brněnské databáze 162 pacientů, kteří jsou sledováni až 10 roků po první indexové hospitalizaci, suicidiovalo 7 nemocných. Byl proveden rozbor jejich dostupné dokumentace. Ukázalo se, že všichni měli minimálně 2 rizikové faktory (předcházející suicidiální pokusy a  myšlenky, paranoidní forma schizofrenie a neúspěšná léčba) a poslední kontrolu u psychiatra krátkou dobu před dokonaným suicidiem. Zajímavé bylo sdělení o  počítačovém programu zaměřeném na lékové interakce a jeho využití v klinické praxi.

Poslední den byl věnován prostor včasnému poznání a včasné intervenci u  schizofrenie. A. Bechdolf (Kolín nad Rýnem) se zabýval psychologickou intervencí u nemocných se zvýšeným rizikem rozvoje schizofrenie. Srovnával použití kognitivně-behaviorální (KBT) nebo podpůrné psychoterapie. Pro definici konverze do psychózy použil skóre škály BLIPS (Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms). Našel signifikantní rozdíl ve prospěch KBT, které přechod do psychózy oddalovalo. Za 24 měsíců byl přechod pozorován u 20 % rizikových jedinců, což je relevantní a opravňuje to k časné intervenci. V  současné době je v Německu 9 center zabývajících se touto problematikou. S. Ruhrmann hovořil o farmakoterapii u vysoce rizikových jedinců. Indikovaná intervence znamená prevenci. Intervence není vhodná pro každého rizikového jedince, důležitý je klinický aspekt, tj. přítomnost změn v psychickém prožívání, afektivní poruchy, snížení neurokognitivních funkcí, vyhledání pomoci. Riziko snižující intervence je žádoucí u jedinců, kteří symptomy trpí. Autor se snažil shrnout dostupné údaje o farmakoterapii nemocných s vysokým rizikem rozvoje schizofrenní poruchy. Nejprve zmínil malou australskou studii srovnávající podávání nízkých dávek risperidonu v kombinaci s KBT oproti NBI (Needs Based Intervention, McGorry, 2002) která trvala 6 měsíců a vyzněla úspěšně pro risperidon (NNT 4), avšak po 12 měsících již rozdíl zjištěn nebyl. Tato studie byla součástí intervencí poskytovaných na specializované klinice (PACE, Personal Assistance and Crisis Evaluation Clinic) pro péči o vysoce rizikové jedince. Jediná dvojitě slepá, kontrolovaná studie s olanzapinem nenalezla po roce rozdíl mezi uvedenými strategiemi ve výskytu konverze do psychózy, další studie s olanzapinem byla úspěšnější. Pozitivní výsledky byly pozorovány s podáváním amisulpridu v rozpětí dávek 25-800 mg denně v kombinaci s intervencí dle potřeby (BFI, Bedúrfniss Focused Intervention) oproti BFI (Ruhrmann, 2007). Výskyt přechodu do psychózy byl významně nižší u kombinace amisulpridu + BFI. V otevřené krátkodobé malé studii byl také podáván aripiprazol (Woods et al, 2007), dále byl srovnáván efekt atypických antipsychotik a AD v malé studii (Cornblatt, 2007), kdy AD byla úspěšná, avšak tato studie je zatížena metodickými nedostatky. Zajímavý je pozitivní efekt omega-3 nenasycených mastných kyselin (Amminger et al, 2007), zřejmě na bázi neuroprotekce. V současné době jsou již zpracovány předběžné výsledky studie EPOS (European Prediction of Psychosis Study), která integruje poznatky o  včasném poznání a intervenci v Evropě (Ruhrmann, v tisku).

Jedno ze sympozií se zabývalo neurobiologickými determinantami dlouhodobého průběhu schizofrenie. Dle M. Wagnera (Bonn) jsou převažující pozitivní příznaky spojeny s epizodickým průběhem, negativní s chronickým průběhem, kognitivní a afektivní příznaky jsou nespecifické. Je zde určitá sekvence příznaků, které se projevují v rámci rozvoje schizofrenní poruchy: zpomalení řeči -> strach -> afektivní příznaky + kognice -> negativní příznaky -> pozitivní příznaky. S tímto souvisí i psychóze vzdálené prodromální příznaky (genetické faktory, porodní komplikace) -> psychické prodromy (BLIPS) -> prognosticky relevantní prodromy. Řada studií se zabývala otázkou, zda je kognitivní porucha schopna predikovat rozvoj psychózy. Výsledky nejsou konzistentní (Robinson et al, 1999; Holthausen et al, 2007). Dále autor uvedl vlastní studii, ve které byly zahrnuty zdravé kontroly (n = 87), nemocní s  časně vzniklou schizofrenií (n = 116), se schizofrenií s pozdním začátkem (n = 83) a s prvními epizodami schizofrenie (n = 38). Sledoval psychopatologii (PANSS) a kognitivní deficit pomocí neuropsychologických testů. Zjistil, že podstatné jsou 3 domény, tj. pracovní paměť, exekutivní funkce a paměť. Specifické domény byly postiženy u vysoce rizikových oproti zdravým. V  prodromálním období byl také zjištěn menší objem hipokampu, hlavně u jedinců, u kterých došlo ke konverzi do psychózy. Zde se nabízí otázka, zda malý objem hipokampu spojený s poruchou paměti nepřestavuje marker vulnerability pro rozvoj psychotického (schizofrenního) onemocnění.

T. G. Schultze (Bethesda, USA) se zabýval strategií vedoucí k identifikaci genetických prediktorů. Prvních 100 let se psychiatrická genetika postupně zabývala formální genetikou, dále vazebnými studiemi v rodinách a posléze asociačními studiemi srovnávajícími zdravé a nemocné. Nálezy nebyly konzistentní, roli nepochybně hrála heterogenita a metodika. Genetika 21. století spočívá na GWA studiích, které nabízejí možnost srovnávání 500 000 až 1 000 000 jednonukleotidových polymorfismů (SNP, nejčastějších genetických variací) a aplikaci sofistikovaných matematických metod, včetně identifikace nových genů nebo vzácných genetických mutací, které by mohly být spojeny s  psychickými poruchami. Dle aktuální bilance metaanalýz GWA studií jsou psychická onemocnění polygenní, nové potenciální markery jsou stále nalézány. Budoucnost bude zřejmě spočívat v užití fenotypu a jejich různých podtypů (např. na základě průběhu onemocnění) a klastrových analýzách.

FIREMNÍ SYMPOZIA

Z klinického pohledu bylo přínosné sympozium zaměřené na novinky v oblasti negativní symptomatologie schizofrenie.

S. Ruhrmann se zabýval klinickými a epidemiologickými aspekty negativní symptomatologie u schizofrenie. Prezentoval možný časový rozvoj psychózy: kognitivní deficit + negativní příznaky-> afektivní příznaky, převážně deprese -> sociální izolace + perzistující negativní příznaky -> psychóza. Negativní příznaky se objevují přibližně 2 roky před první hospitalizací, paralelně s  kognitivním deficitem.

G. Juckel se soustředil na neurobiologii schizofrenních negativních příznaků. Poruchy kognice, řeči a motoriky jsou provázeny subtilními neurobiologickými změnami. Opět je zde vývoj: zdraví -> prodromální období -> 1. epizoda -> chronicita. Významný může být objem hipokampu a amygdal. S negativními příznaky souvisí anhedonie, určité oblasti mozku a dopamin. Dle autora sdělení je dopamin spojen spíše s puzením než s pocitem libosti ("wanting not liking"). Z toho vyplývají nové farmakologické cíle, např. dopaminové receptory typu Dia serotoninové receptory v prefrontálním kortexu, glutamát, nikotinové receptory. Je také vyvíjena snaha po identifikaci elektro-fyziologických korelátů. Budoucnost bude zřejmě patřit rozlišení kognitivních, afektivních a negativních příznaků a jejich korelátů, anatomických i funkčních (kognitivní deficit spojený s dorzolaterálním prefrontálním kortexem, afektivní příznaky s kortexem předního cingula).

S. Leucht (pozvaný řečník na lednovou psychofarmakologickou konferenci v  lázních Jeseníku) shrnul možnosti psychofarmakoterapie negativních příznaků. Metaanalýza publikovaná v roce 2008 zahrnovala 38 randomizovaných, kontrolovaných studií, srovnávajících účinnost antipsychotik s placebem na negativní příznaky u 7323 léčených. Všechna atypická antipsychotika, ale také haloperidol byly lepší v ovlivnění negativních příznaků. Je nutné rozlišovat primární a sekundární negativní příznaky. Studie nemocných s převážně negativními příznaky má pouze amisulprid vůči placebu. Jde o metaanalýzu 4 studií (Leucht et al, 2004). Další metaanalýza se zabývala nepřímým srovnáním typických a atypických antipsychotik, zahrnovala 150 dvojitě slepých studií a  21 533 nemocných (Leucht et al, 2009), z komparátorů byl nejčastěji použit haloperidol a chlorpromazin. 5 studií se týkalo 1. epizod, v metaanalýze však ještě chyběla data s aripiprazolem, quetiapinem a ziprasidonem. U  převažujících negativních příznaků se z atypických antipsychotik jevil nejlepší olanzapin, ale zatím bylo provedeno málo cílených studií. Další metaanalýza přímo srovnávala atypická antipsychotika (Leucht et al., 2009), pořadí účinnosti bylo následující: olanzapin > quetiapin, risperidon a  ziprasidon, risperidon > ziprasidon. Tyto rozdíly však byly dány spíše ovlivněním pozitivních než negativních příznaků. Další úspěšnou léčbu negativních příznaků představují glutamátergní látky, konkrétně glycin, D-serin, (ne D-cycloserin). Dále mohou mít pozitivní efekt antidepresiva. Celkem bylo provedeno 5 studií zahrnujících pouze 136 nemocných (Rummel et al., 2006, Cochrane Database). Studie se týkaly hlavně bicyklických antidepresiv, která byla významně lepší než placebo. V případě SSRI byla provedena metaanalýza 11 studií s 393 nemocných a nebyl zjištěn signifikantní rozdíl vůči placebu. Při detailnější analýze byl zjištěn významný rozdíl ve prospěch SSRI pouze u chronických nemocných (Sepehry et al., 2007). Z údajů možno vyvodit několik praktických rad, jak postupovat při převažujících a  perzistujících negativních příznacích: podat nízké dávky amisulpridu (nejvíce studií), další možností je přídatná léčba SSRI. Je nutné vyloučit sekundární negativní příznaky - "málo může pomoci hodně".

Nakonec se S. Kingberg zabýval moderní psychoterapeutickou koncepcí léčby negativních příznaků u nemocných se schizofrenií. Použil nověji modifikovaný faktor PANSS zahrnující položky z negativní subškály a subškály obecné symptomatologie PANSS (NI, N2, N3, N4, N6, G7, G16).

Paralelně probíhalo také sympozium, které se zabývalo otázkou funkčních schopností při dlouhodobé léčbě schizofrenie, a v rámci něj byla zmiňována nová klasifikace WHO týkající se fungování nemocného a jeho hodnocení.

Kongres navštívilo několik tisíc účastníků, organizace byla připravena s  německou důkladností a pečlivostí, odborná úroveň byla vynikající. V Berlíně bylo v době konání kongresu pěkně zima, byly však již otevřeny vánoční trhy, které se konaly téměř v každé větší ulici, a nejžádanějším artiklem bylo "glühwein". Kromě aktivní účasti E. Čéškové nebyl přítomný nikdo z ČR, což je nepochybně škoda již vzhledem k historickým vztahům německé a české psychiatrie.

Čes a slov Psychiatr 2010;106(2): 129 -131

Zpět