Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

souborný článek / review article

POLYMORFISMUS GENU PRO SEROTONINOVÝ TRANSPORTÉR 5-HTT V ETIOLOGII PSYCHIATRICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

SEROTONIN TRANSPORTER GENE POLYMORPHISM IN ETIOLOGY OF PSYCHIATRIC DISORDERS

Hana Kuželová1,2, Radek Ptáček2, Milan Macek1

1Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha
2Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
SOUHRN

Kuželová H, Ptáček R, Macek M. Polymorfismus genu pro serotoninový transportér 5-HTT v etiologii psychiatrických onemocnění

Serotoninový transportér 5-HTT hraje důležitou roli v serotonergní neurotransmisi a gen kódující tento protein patří mezi nejsledovanější geny v  souvislosti s psychiatrickými onemocněními. Vyskytují se dvě základní varianty - krátká (S) a dlouhá (L), o jejichž délce rozhodují repetitivní sekvence v  promotorové oblasti genu. Krátká varianta S je spojována s nižší transkripční činností genového promotoru a má souvislost s vyšší senzitivitou k podnětům vyvolávajícím úzkost a strach. Alela L je naopak spojována s nižším výskytem úzkostných a depresivních stavů, ale v souvislosti s některými poruchami pravděpodobně přispívá k projevům vyšší agresivity, psychomotorického neklidu a emoční nestability. Tyto souvislosti jsou v oblasti moderní genetiky a  biologické psychiatrie předmětem intenzivního výzkumu a jejich objasnění může výrazným způsobem napomoci porozumění podstatě některých duševních onemocnění, které tak povede k efektivnější léčbě.

Klíčová slova: serotoninový transportér, 5-HTT, genetika, etiologie psychiatrických poruch.

SUMMARY

Kuželová H, Ptáček R, Macek M. Serotonin transporter gene polymorphism in etiology of psychiatric disorders

Serotonin transporter plays an important role in serotogenic transmisssion and the serotonin transporter gene is under investigation in connection with many psychiatric disorders. There are two main genetic variations in the promoter region of the gene - long (L) allele and a short (S). The S allele is associated with decreased transcriptional efficiency of the promoter leads to reduced serotonin re-uptake in comparison to the long allele which is associated with greater gene expression. The length of polymorphisms are considered to be important mediators of emotional instability and predisposition to mental illness, high trait anxiety, fear-related behavior, negative emotions. The serotonin transporter gene has received much attention in association with psychiatric disorders and its explication can improve understanding to its principles.

Key words: serotonin transporter, 5-HTT, genetics, etiology of psychiatric disorders.


ÚVOD

V procesu vzniku a rozvoje psychopatologických jevů hrají velice významnou roli genetické faktory.6,43,73,84 Specifické geny podílející se na rozvoji psychopatologie však dosud nebyly jasně a jednoznačně identifikovány.6,43,73 Kandidátními geny jsou zejména geny pro neurotransmiterové receptory, jejichž polymorfismy následně ovlivňují funkci a aktivitu proteinů, které se různým způsobem podílejí na stavbě a funkci nervové soustavy. S etiologií mnoha psychiatrických onemocnění jsou často mimo jiné spojovány poruchy serotonergní neurotransmise.11

Serotonin jako neurotransmiter ovlivňuje serotonergní systém, který je tvořen soustavou neuronů v prodloužené míše, mostu, středním mozku a mezimozku.11,24 Tento systém si udržuje za normálního stavu optimální hladinu serotoninu vlastní syntézou ze svých biochemických pre-kurzorů.24,59 Neurony obsahující serotoninové receptory se vyskytují také v limbickém systému a v některých částech mozkové kůry. V centrálním nervovém systému se serotonin účastní především procesů, které se podílejí na vzniku, rozvoji a modulaci nálad. Jeho nedostatek tak způsobuje nejčastěji změny nálad, depresi, a může vést také až k podráždenosti a zvýšené agresivitě.11,85 Změny v jeho metabolismu jsou pravděpodobně odpovědné za řadu psychických poruch nebo jejich symptomů. Potenciace serotonergního systému v mozku ovlivňuje také významně kognitivní procesy, a to zvláště ve smyslu kognitivní flexibility.11,42 Mimo centrální nervový systém má serotonin významný vliv v celé řadě dalších fyziologických procesů. Ovlivňuje například svalový tonus, podporuje kontrakce hladkého svalstva a krevní srážlivost, proto řada psychických poruch souvisejících s  poruchami serotoninověho transportu může být přímo svázána s interními a  kardiologickými poruchami,11 jak bude uvedeno i dále.

Jedním z nejdůležitějších genů kontrolujících funkci serotoninu (5-hydroxytryptamin, 5-HT) je gen pro serotoninový transportér. Serotoninový transportér (5-HTT) zajišťuje zpětný příjem serotoninu ze synaptické štěrbiny do neuronu.18 Je kódován genem SLC6A4 na chromozomu 17ql 1.1-12.43 U lidí se běžně vyskytují dvě formy genu pro protein 5-HTT - tzv. krátká (S) a dlouhá (L).28 O délce tohoto genu rozhodují dlouhé, opakující se sekvence umístěné v  řídicí (promotorové) oblasti genu (5-HTTPR, tento "délkový" polymorfismus je pak označován jako 5-HTTLPR). Krátká varianta má 14 repetic a dlouhá 16 repetic. Rozdíl mezi těmito variantami je v deleci nebo inzerci 44 párů baží. V lidské populaci se vyskytuje 57 % populace s dlouhou variantou a 43 % s krátkou variantou.

V asijské populaci je výskyt alely S častější.27

Dále se v promotorové oblasti genu vyskytuje variabilní počet tandemových repetic (VNTR) v intronu 2. Tento polymorfismus je charakteristický 9, 10 nebo 12 repeticemi. Variující počet tandemových repetic ve 2. intronu reguluje transkripční aktivitu promotoru.

Gen pro serotoninový transportér hraje klíčovou roli v serotonergní neurotransmisi a má prokazatelnou souvislost s řadou chorob.40 Krátká varianta S je spojována s nižší transkripční činností genového promotoru, která inhibuje uptake serotoninu.49 Homozygoti nesoucí dvě alely S nebo heterozygoti jsou na úrovni amygdaly ve srovnání s homozygoty pro alelu L více senzitivní k  úzkostným podnětům.33

Gen pro serotoninový transportér a jeho polymorfismy jsou spojovány zejména s  afektivními poruchami,37,57 schizofrenií, úzkostnou poruchou a neurotismem,24 disociací,46 sebevražedným chováním6,10 a obecně odpovědí na stresové situace.27,65 Role genu pro 5-HTT a jeho polymorfismů je zvažována také u  autismu,32 ADHD (Attention deficit hyperactivity disorder), zvýšené agresivity, Alzheimerovy choroby,77 panické poruchy, citlivosti k závislosti na kokainu nebo alkoholu.34 Je také považován za jeden z hlavních kandidátních genů pro nekontrolovatelné přejídání a impulzivní chování ve stravovacích návycích.66 Dle některých studií S alela implikuje tendenci k rozvoji anorexie, nižšímu příjmu potravy a nižším hodnotám body mass indexu.25,59 Podobně byla nalezena souvislost s S, ale i L alelou a výskytem bulimia nervosa a patologickým přejídáním.59

V posledních letech bylo zjištěno, že z funkčního hlediska není gen bialelický, pouze s krátkou S a dlouhou L variantou, ale v promotorové oblasti se může vyskytnout i jednonukleotidová záměna A -> G, která rovněž ovlivňuje transkripční účinnost genu. Bylo tedy definováno trojalelické rozlišení S, LA (adenin - A), LG (guanin - G), přičemž genotyp LA/LA nejvíce zvyšuje transkripční účinnost;39 nicméně toto rozlišení není dosud ani v řadě nejnovějších studií zvažováno, a ve srovnávacích studiích je proto zatím nelze použít.40

5-HTT A AFEKTIVNÍ PORUCHY

Velká část studií sledujících gen pro 5-HTT byla zaměřena na souvislosti s  úzkostnými poruchami a poruchami nálad a řada nálezů byla negativních. Nicméně i přes velký počet prováděných studií jsou závěry stále nejednoznačné.3,4,29

Je známo, že funkční polymorfismus v promotorové oblasti genu pro serotoninový transportér 5-HTTPR ovlivňuje náchylnost k depresím.2,16,18 Caspi18 poukazuje na zvýšenou citlivost k rozvoji depresivních stavů u homozygotů pro S  variantu, ale pouze v souvislosti s prožitím stresové životní události. Toto potvrzuje i Barr7 na základě studií na primátech. Dle studií homozygoti pro S  alelu mají po alespoň čtyřech stresujících životních událostech prodělaných mezi 21. a 26. rokem života riziko vzniku deprese 43 %. U osob s oběma alelami delší verze L/L je toto riziko pouze 17 %.18 U lidí s genotypem S/S se obecně více vyskytují úzkostné reakce po stresové události, jako je smrt blízké osoby, rozvod, ztráta zaměstnání apod. Např. ztráta rodiče v dětství je významným prediktorem rozvoje deprese v dospělosti.33 Dle Hariri a kol.33 má genotyp S/S za následek zvýšení odpovědi amygdaly na podněty vyvolávající strach a úzkost. Tyto změny na neurobiologické úrovni nebyly zaznamenány na velkém vzorku, nicméně jsou potvrzovány dalšími studiemi. Longitudinální studie Jorma a  kol.41 sledující temperament u dětí nalezla souvislost mezi genotypy S/S a  úzkostnými stavy ve věku 13-16 let, nikoli však ve věku nižším.

Studie na geriatrických pacientech potvrdila, že S alela je prokazatelně spojená s depresivními stavy po úrazech,48 a naopak L/L genotyp má protektivní efekt proti rozvoji deprese po mozkových mrtvicích u starších osob.67 Varianta L byla shledána také prediktorem pozdějšího nástupu depresivních symptomů u  Alzheimerovy choroby a vaskulárních demencí.70

Genotyp L/L však nemá ve všech případech pozitivní vliv. Zvyšuje totiž nejen serotoninovou aktivitu, ale je také například provázán s vyšší aktivitou krevních destiček, což u depresivních pacientů s ischemickou chorobou srdeční může zvýšit riziko tvorby trombotických komplikací.80

Stein a kolektiv73 odhalili souvislost mezi polymorfismem 5-HTTLPR a  náchylností k úzkostným poruchám u týraných dětí, měřenou "Childhood Trauma Questionnaire".12,13,23 Homozygoti pro alelu S vykazovali vyšší míru traumatické reakce na týrání ve srovnání s homozygoty pro alelu L.

Polymorfismus 5-HTTLPR může rovněž ovlivnit odpověď na léčbu. Depresivní pacienti s variantou L vykazují lepší odpověď na selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu SSRI,58,64 zatímco krátká varianta S je spojena s pomalejší odpovědí na běžnou antidepresivní léčbu.8,65 Bylo dokonce zjištěno, že jedinci s alelou S mohou mít zvýšené riziko výskytu nežádoucích reakcí na léčbu, jako jsou zvláště závratě, poruchy spánku, únava, gastrointestinální obtíže.27 Homozygotní pacienti pro alelu L vykazují pozitivní odpověď na léčbu při nižších koncentracích léčiva.27 Min a  kolektiv57 potvrdili tuto souvislost, ale nenalezli rozdíly v případě užívání SNRI - inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Ačkoli je polymorfismus 5-HTTLPR jedním z nejlépe prostudovaných polymorfismů, jsou velmi málo známy souvislosti s jinými léčivy.

Stárnutím organismu se serotonergní systém mění. Obrat serotoninu se zvyšuje, funkce serotoninového transportéru a denzita 5-HT receptoru se snižuje.5 Změny v receptorových systémech 5-HT jsou spojovány se zvýšeným nástupem behaviorálních a psychologických poruch u demencí (deprese, bludy, halucinace, úzkost, deficit pozornosti). Lze tedy předpokládat, že homozygoti pro krátkou variantu budou citlivější k rozvoji těchto symptomů.63,75 Avšak např. v  případě sledování deprese u osob s Parkinsonovou nemocí nebyl nalezen vztah mezi výskytem depresí a genem pro serotoninový transportér,82 tyto vztahy tedy nejsou jednoznačné.

Předmětem dalších zkoumání jsou také souvislosti polymorfismů 5-HTTLPR a  výskytu obsedantně kompulzivní poruchy (OCD), tato však nebyla dosud prokázána,1,17,21 ačkoli se někteří autoři přiklánějí k možnému vyššímu výskytu alely L mezi pacienty s touto poruchou.9 Podobně také u panické poruchy (PD) a sociální úzkostné poruchy (SAD) nebyla zjištěna bezprostřední jednoznačná souvislost s polymorfismem v promotorové oblasti genu, přestože serotoninový transportér je považován za klíčový v rozvoji těchto onemocnění.72 Někteří autoři však nalézají vyšší výskyt L/L genotypu u osob s  panickou poruchou, které mají další komorbidní úzkostné poruchy.53

V souvislosti s afektivními poruchami bylo zjištěno, že zatímco u Evropanů je alela S spojena s vyšším výskytem neurotických symptomů, u Afroameričanů je tomu naopak.20,30 Golimbert a kolektiv30 potvrdili tyto souvislosti a zjistili, že však platí pouze u osob dospělého věku, a to starších třiceti let.

5-HTT A AUTISMUS A JINÉ VÝVOJOVÉ PORUCHY

Etiologie autismu není plně objasněna a určení hlavních genů, které mají úlohu na jeho rozvoji, stále není úspěšné.38,44,54 Potenciální role serotoninového transportéru v etiologii autismu je intenzivně sledována a důležitost podporována jednak z důvodů nálezů hyperserotonémie u autistických pacientů, jednak z důvodu rychlé reakce na léčbu selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a dále z hlediska obecných poznatků o roli serotonergního systému v rozvoji psychiatrických poruch.40,61 Na základě těchto zjištění je předpokládána zvýšená transkripční aktivita promotoru 5-HTTPR, která zapříčiňuje zvýšené hladiny serotoninu. Nicméně souvislost polymorfismů 5-HTTLPR a autismu dosud nebyla potvrzena.40

Dle srovnávacích studií Longa a kol.54 a dalších (viz literaturu40) nebyl prokázán vliv 5-HTTLPR jako takového na rozvoj autistických poruch. Byla však shledána souvislost genotypu L/L a fenotypového projevu poruchy, ve smyslu zvýšené agrese, psychomotorického neklidu, dráždivosti a emoční nestability.35, 54

Některé studie v této souvislosti přítomnost alely S považují za významnou pro rozvoj autismu,32,45 je však nezbytné zdůraznit, že tyto studie sledovaly asijskou populaci. Bylo např. zjištěno, že v indické populaci se u  autistických pacientů výrazně častěji vyskytuje alela S.32 Huang40 ve srovnávací studii zdůrazňuje, že výskyt alely S u asijské populace s autismem je 66-74%, kdežto u americké mezi 40 a 55% a u evropské se pohybuje mezi 38 a  64 %. Tyto závěry tedy poukazují na rozdílnost distribuce alel v různých národnostních skupinách.

Zatím jediná studie zvažující tři varianty polymorfismů S, LA, LG rovněž neodhalila žádné významné souvislosti výskytu jednotlivých polymorfismů s  rozvojem autismu.54

Gen pro 5-HTT je sledován také v souvislosti dalšími vývojovými poruchami. Je jedním z hlavních kandidátních genů pro ADHD.22,46 Tento vztah je však v  literatuře popsán značně kontroverzně.19 Dle některých studií se mezi jedinci s ADHD vyskytuje genotyp S/S s menší frekvencí než v normální populaci, častější jsou heterozygoti a homozygoti L/L.55,83 Jiní autoři poukazují pouze na asociaci genotypu L/L s projevem v oblasti zvýšené agrese, psychomotorického neklidu, dráždivosti a emoční nestability.35

5-HTT A AGRESIVITA, SEBEVRAŽEDNÉ SKLONY A ZÁVISLOST NA NÁVYKOVÝCH LÁTKÁCH

Zvýšené agresivní chování je v některých případech spojováno s genotypem L/L, 35 nicméně obecněji je spojován s vyšší mírou impulzivní agresivity S/S genotyp, jehož frekvence je vyšší mezi agresivními jedinci, zvláště osobami experimentujícími s návykovými látkami26 a osobami se sebevražednými sklony.31

Podle studií o alkoholismu a genetických souvislostech homozygoti pro alelu S  častěji příležitostně pijí alkohol, ale také se mezi nimi vyskytuje více chronických alkoholiků.34 Dle Mělkého56 může být vysvětlením to, že homozygoti pro S variantu vykazují vyšší míru úzkosti a užívají alkohol jako anxiolytikum, což potvrzuje i Rutledge a Sher,67 kteří popsali těžký alkoholismus mezi vysokoškoláky jako strategii redukce tenze. Dle Bleicha a kol.14 je však s  kompulzivní touhou po alkoholu spojena spíše alela L, která je spojena s vyšší transportní funkcí serotoninového transportéru, proto může být vzhledem ke zvýšenému re-uptake serotoninu spojena s jeho nižšími hladinami.14 Navíc bylo zjištěno, že alela L může být spojena s obsedantně kompulzivní poruchou, která má spolu s patologickou touhou po alkoholu řadu společných psychologických znaků.9

Lesch a kolektiv49 zjistili v souvislosti s alelou S rozvoj alkoholové závislosti spolu s antisociálním a sebevražedným chováním. Důkaz pro modulatorní efekt alelických variací 5-HTTLPR na odpověď limbického systému na emocionální podněty by mohl být podle některých autorů potvrzen moderními funkčními zobrazovacími metodami. To by potvrdilo genotypo-endofenotypové korelace a vedlo k hlubšímu porozumění mechanismů závislosti na alkoholu a  jejich souvislosti s odpovědí mozku na emoční podněty.49

Serotonergní systém je dále považován za velmi významný v souvislosti se sebevražedným chováním.78 V této souvislosti byly shledány rozdíly v  distribuci alel mezi pacienty, kteří spáchali sebevražedný pokus, a to ve prospěch výskytu alely S mezi těmito jedinci.10 Studie srovnávající 2539 pacientů se sebevražednými pokusy a kontrolních jedinců odhalila pozitivní korelaci mezi S/S genotypem a sebevražedným chováním.4

Sysoeva a kolektiv73 nenalezli významné rozdíly ve výskytu agresivity v  souvislosti s alelou S, nicméně poukázali na vyšší výskyt skryté agrese u osob s genotypem S/S oproti L/L genotypu, jehož nositelé negativní reakce projevují přímo. Studie dále prokázala vyšší frekvenci genotypu L/L mezi sportovci.73 Nicméně některé studie nenalezly žádné asociace mezi polymorfismem v genu 5-HTT a agresí.6

5-HTT A PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY

Možná souvislost serotoninového transportéru s poruchami příjmu potravy je rovněž opodstatněná, neboť hladina serotoninu je spojena mimo jiné s příjmem potravy. Byla objevena asociace mezi alelou L a výskytem bulimia nervosa a  patologickým přejídáním.59 Hypotézy o vztahu S alely a vyšší míry impulzivity a náchylnosti k podnětům vyvolávajícím úzkost však hovoří spíše pro vztah bulimie a S alely. Výskyt genotypu S/S se dle některých studií objevuje častěji mezi pacienty s anorexia nervosa25,31 a přítomnost S alely je spojena s nižšími hodnotami body mass indexu a nižšími hodnotami podílu tukové složky59 Nicméně poruchy příjmu potravy mají multifaktoriální charakter62 a  vztah serotoninového transportéru zde nebude tak jednoznačný, jak dokládají i  zmíněné kontroverzní studie.

5-HTT A DALŠÍ PORUCHY

Polymorfismus v promotorové oblasti genu pro 5-HTT je předmětem sledování také z hlediska souvislostí s dalšími poruchami a obtížemi. Žádná studie dosud nepotvrdila souvislost S/S genotypu a schizofrenie.29,37 Nicméně bylo zjištěno, že přítomnost alely L zvyšuje výskyt některých negativních symptomů, zvláště sníženou emoční reaktivitu, nedostatek energie, dysforii.29 Studie Lochnera et al.51 prokázala souvislost genotypu S/S a disociace. Dle závěrů této studie lze předpokládat rozvoj disociace zvláště u osob s obsedantně kompulzivní poruchou, kteří jsou nositeli S/S genotypu.

Kontroverzní studie se vyskytují v oblasti souvislostí S alely a migrénózních stavů.47,76 Bylo zjištěno, že mezi lidmi trpícími migrénami se vyskytují homozygoti pro alelu S dvakrát častěji než v normální populaci.15 Todt a  kolektiv75 však poukazují na poměrně malé vzorky sledovaných pacientů předchozích studií a nenalézají ve své studii žádné souvislosti. Byly zjištěny také další souvislosti polymorfismu 5-HTT, z oboru sexuologie. Role genotypu S/S byla shledána významnou u pacientů s předčasnou ejakulací, kde se tento genotyp vyskytoval u 70,7% pacientů oproti 57,3 % v kontrolní skupině.68 Polymorfismus v genu pro serotoninový transportér tak pravděpodobně zasahuje do mnoha oblastí duševního i tělesného zdraví.

ZÁVĚR

Serotoninový transportér 5-HTT hraje důležitou roli v serotonergní transmisi. Na základě neurochemické, farmakologické, fyziologické role serotoninu je právě gen pro serotoninový transportér zásadním kandidátním genem pro řadu onemocnění.

Poté, co byl identifikován délkový polymorfismus v genu pro serotoninový transportér, stal se tento polymorfismus v promotorové oblasti 5-HTTLPR jedním z nejstudovanějších polymorfismu v oblasti výzkumu genetických souvislostí psychiatrických onemocnění.81

U osob s některými psychiatrickými diagnózami, vývojovými poruchami, depresí a  schizofrenií a dalšími se zjišťuje, že polymorfismus v promotorové oblasti genu pro 5-HTT má vliv na závažnost symptomů. Alela S je spojována s nižší transkripční účinností genu a lidé nesoucí tuto alelu jsou např. citlivější k  podnětům vyvolávajícím strach a úzkost. Tento fakt dokládá řada studií zaměřených na afektivní poruchy, sebevražedné chování, deprese, alkoholismus a  řadu dalších onemocnění, proto lze gen pro 5-HTT považovat především za gen modulující duševní onemocnění. Tento koncept je v posledních letech velice studovaný a hlubší porozumění tomuto mechanismu může napomoci často velice heterogenní expresi psychiatrických onemocnění.

Přes velký počet studií v literatuře ale chybějí souhrnné informace, v jakých případech může hrát polymorfismus v genu pro serotoninový transportér zásadní roli. Výsledky studií jsou nejednoznačné, což může být způsobeno mnoha faktory - malé počty sledovaných vzorků, heterogenita sledovaných onemocnění, ale také velmi významná etnická a národnostní různorodost studií a rozdíly v distribuci zmiňovaného polymorhsmu mezi nimi. Právě rozdílnost distribuce alel v populaci způsobuje obtížnou interpretovatelnost, srovnatelnost a zobecnitelnost výsledků.

Je velmi obtížné vytvořit závěry z velké části kontroverzních výsledků z mnoha oblastí, kde je role polymorhsmu v genu pro serotoninový transportér sledována. Objevují se další polymorhsmy, jejichž význam není dosud objasněn, ale které mohou mít rovněž důležitou úlohu v serotonergní transmisi. Většina srovnávaných studií ještě nezahrnuje trialelické rozdělení dle funkčnosti polymorhsmu v genovém promotoru 5-HTTLPR na S, LA, LG. Takto může být alela LG sjednocována s alelou S, což může způsobovat celkové zvýšení frekvence výskytu alely S a zkreslení výsledků.

Na rozvoji psychiatrických onemocnění se podílí mnoho faktorů a z hlediska genetických souvislostí nelze předpokládat pouze samostatnou úlohu některého z  kandidátních genů, ale jejich interakci, kombinaci s environmentálními faktory atd. Gen pro 5-HTT je v této souvislosti pravděpodobně jedním z  klíčových a jeho podrobnější poznání může přinést důležité informace pro odhalení dalších souvislostí psychiatrických onemocnění a jejich léčby. Nicméně, jak upozorňují někteří autoři, i toto poznání má svá omezení.84

LITERATURA

Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2010;106(2): 98 -104

Zpět