Páv M, Pekara J, Jirmus A, Korený D, Mužný R, Vevera J, Žaludek A, Nesvorná M. Nástroje hodnocení rizika násilného jednání v akutní psychiatrické péči
Hrozící či již manifestní násilné jednání plynoucí z duševního onemocnění je jednou z příčin hospitalizace. Syndrom násilného jednání zahrnující psychotické, impulzivní a predační násilí vyžaduje správnou diagnostiku daného konání a specifické intervence k zabránění manifestace násilí. V současné době převažuje posouzení míry rizika násilného jednání prostým klinickým hodnocením, na druhou stranu se nabízí široká paleta diagnostických škál. Tyto nástroje ulehčují diagnostiku a zefektivňují kroky léčby násilného jednání i přístup celého ošetřovatelského týmu. Zavádění takových nástrojů dává naději na tzv. patient-tailored medicine, ve smyslu ovlivnění konkrétních symptomů, interakcí či organizace péče. Cílem našeho nesystematického přehledového článku je poskytnout základní přehled efektivních škál pro hodnocení rizika násilného jednání.
Klíčová slova: agrese, násilné jednání, risk assessment, škála, DASA, BVC
Páv M, Pekara J, Jirmus A, Korený D, Mužný R, Vevera J, Žaludek A, Nesvorná M. Risk assessment tools of violent behaviour in acute psychiatric care
The threat or manifestation of violent behaviour as a result of mental illness is one of the reasons for hospitalisation. The syndrome of violent behaviour, including psychotic, impulsive and predatory violence, requires a correct diagnosis of the behaviour and specific interventions to prevent the manifestation of violence. At present, the assessment of the risk of violent behaviour is mainly based on a simple clinical assessment, but a number of diagnostic scales are available. These tools facilitate diagnosis and make the treatment of violent behaviour and the approach of the whole care team more effective. The introduction of such tools offers the hope of patient-tailored medicine, in the sense of influencing the specific symptoms, interactions or organisation of care. The aim of our text is to provide a nonsystematic review of effective scales for assessing the risk of violent behaviour.
Key words: aggression, violent behaviour, risk assessment, scale, DASA, BVC
Naprostá většina psychiatrických pacientů se běžně násilně nechová, velmi často se však stává obětí násilných činů.1 Nichtová a Vevera2 zjistili, že čtvrtina pacientů s vážnou psychickou poruchou byla v posledním roce obětí násilné viktimizace. I tak je výskyt násilí na psychiatrických odděleních vnímán jako celosvětový problém,3 na kterém se podílejí faktory na straně pacienta, ošetřujícího personálu a současně faktory ovlivňující atmosféru oddělení.4 Ochrana personálu i pacientů je při takových situacích prioritou.5 Zahraniční literatura výskyt násilných incidentů na akutních psychiatrických odděleních vymezuje v rozptylu prevalence verbálních i fyzických agresivních událostí od 7,5 až do 75,9 %,3 konzervativnější nález pak zjišťuje vyloženě násilné incidenty u 17 % pacientů.6 Starší česká studie uvádí 5% výskyt násilí u pacientů hospitalizovaných na univerzitní psychiatrické klinice.7
Psychiatrická akutní péče je spojována se třemi hlavními okruhy klinických rizik, kterými jsou násilné jednání, sebevražedné jednání a porucha sebepéče.8 Nebezpečí výskytu násilí je často spojeno s faktory, které nemohou být vždy v plné míře ovlivněny či předvídány. Riziko násilí je však možné systematicky řídit pomocí standardizovaných nástrojů.9,10 Cílem a účelem klinického risk managementu je snaha poskytnout výstupy, které mohou pomoci při klinickém rozhodování a rovněž umožní zkoumání efektu určité deeskalační intervence či samotné léčby.11 Text si klade za cíl popsat aktuálně nejrozšířenější nástroje a postupy hodnocení rizika násilného jednání v psychiatrii z hlediska krátkodobého horizontu, dále zmiňuje faktory, které se na riziku násilného jednání podílejí. V článku jsou zmíněny vedle nástrojů strukturovaného odborného hodnocení i aktuálně využívané, efektivní a časově nenáročné screeningové metody.
Pachateli násilí se často stávají lidé viktimizovaní12 a lidé s autoagresivními projevy, což naznačuje, že viktimizace, autoagrese a agrese se vzájemně ovlivňují a obětí a pachatelem násilí se často stávají ti samí lidé (překryv oběť-pachatel).13 Bohužel, mnohem větší pozornost byla dosud věnována tomu, jak často jsou pacienti (nejčastěji s diagnózou schizofrenie) vykonavateli násilí, než tomu, jak často jsou jeho obětí.14 S postupem výzkumu je v současné době k násilnému jednání přistupováno jako k dimenzionálnímu konstruktu.8 Mezi tři jádrové domény, které podkládají násilné jednání, patří domény násilí impulzivního, predačního (instrumentálního) a psychotického.15 Každá z těchto domén má odlišný neurobiologický podklad a konektom. Toto dělení umožňuje lepší porozumění etiologii, predikci dalšího výskytu i hodnocení takového jednání.16 Dimenzionální přístup umožňuje oddělení jednotlivých jádrových syndromů a hledání jejich neurobiologických korelátů, účinné a cílené léčby, dále také vývoj přesnějších diagnostických nástrojů. Toto dělení je pro praxi důležité, protože zatímco k ovlivnění jádrových psychotických syndromů je základní strategií antipsychotická medikace, u syndromů, které sytí doménu impulzivního násilí, může být postup jiný, založený například pouze na deeskalačních technikách.17 Zatímco studie realizované na chronicky násilných pacientech ukazují, že nejčastějším typem násilí u pacientů s psychózou je impulzivní násilí, česká studie ukázala, že na standardních akutních odděleních je nejčastějším spouštěčem násilí psychotická produkce, která jím byla u 76,71 % násilných incidentů. Terapeutické intervence ale rozdíly v etiologii nezohledňovaly.18
Psychotické násilí se objevuje v situacích, kdy je útok přímo ovlivněný pozitivními psychotickými symptomy, jako jsou halucinace, bludy a psychotická zmatenost nebo dezorganizace. Tento typ násilí je nejméně častým podtypem násilí ve všeobecné populaci, v českém prostředí je dominantní u nemocných se schizofrenií.19
Impulzivní násilí je ovlivněno nízkou kontrolou impulzů, která je poměrně častá u schizofrenních pacientů a která je taktéž propojena s emoční dysregulací.17 Je vyvoláno provokací (odmítnutí požadavku pacienta, potřeby nebo výzvy), dochází často ke ztrátě emoční kontroly, dominuje vztek.17 S ohledem na prevalenci je nutné věnovat větší pozornost deeskalačním technikám20 a postupům,21 které jsou doporučovány jako základní přístup při snižování rizika propuknutí přímého násilí.22 V praxi impulzivní násilí léčíme stejně jako násilí psychotické, což je chyba.23
Predační (psychopatické) nebo též instrumentální násilí je považováno za nejzávažnější svým charakterem a svými důsledky pro oběti.16 Porucha osobnosti, zvláště disociálního typu (měřená např. pomocí Psychopathy Checklist), je robustním rizikovým faktorem násilného jednání v libovolném prostředí a míra násilnosti tohoto jednání je obvykle vyšší než u násilných incidentů spáchaných osobami bez této osobnostní poruchy.24 Je nutné dodat, že tyto osoby jsou zároveň disponovány i k páchání impulzivní agrese.25
Je zřejmé, že jednotlivé dimenze syndromu násilí se u konkrétního nemocného (či nemocné) mohou vyskytovat a také často vyskytují současně. Například psychotické a impulzivní násilné jednání je spojováno s přehnanou reaktivitou na domnělou hrozbu (což odpovídá neurobiologickému korelátu oslabené kortikální regulace).26 Násilné jednání u nemocných se schizofrenií je spojeno s vyšší impulzivitou, kvůli narušení regulace emocí.27 Uvědomění si převažující dimenze rizika násilného jednání u jednotlivých nemocných umožňuje lepší zacílení léčby, rozdělení rizik na krátkodobé a dlouhodobé a jejich adekvátnější ovlivnění.
Násilné jednání může být také děleno dle svého zaměření na násilí směrované k personálu, spolupacientům, návštěvám, objektům, či jako sebepoškozování. Tyto činy mohou být vyvolány faktory ovlivňujícími atmosféru oddělení (ze strany ostatních pacientů, jednáním personálu či např. uspořádáním daného oddělení).28 Lepší pochopení faktorů spojených s násilím na akutních psychiatrických odděleních by mohlo vést k lepšímu rozhodování při plánování a výkonu služeb, při rozvoji preventivních opatření. Navíc znalost těchto faktorů může pomoci při interpretaci hlášené míry násilí na konkrétních odděleních.6 Ze systematického přehledu faktorů spojených s násilím u hospitalizovaných pacientů lze riziko násilí očekávat u pacientů,3 kteří byli přijati nedobrovolně, chovali se násilně již v minulosti, mají diagnózu schizofrenie, jsou hospitalizováni opakovaně, mají sebedestruktivní chování v anamnéze anebo jejich anamnéza je/byla spojena s užíváním návykových látek. Významnou roli sehrává také vliv nedostatku spánku a specifická sociální anamnéza (bezdomovectví, nezaměstnanost, pacient žijící sám).29,30
Důležitým faktorem při výskytu násilí je i interakce, zejména komunikace mezi personálem a pacienty. Neprofesionální komunikace mezi personálem a pacienty, vnímaný nedostatek empatie, respektu či pocit nedostatku sdíleného rozhodování patří mezi velmi časté důvody vedoucí k výskytu násilných projevů.31 Méně incidentů se vyskytuje na odděleních, kde má tým proaktivního vedoucího, který dohlíží na jasně rozdělené role při řešení konfliktních situací, a také tam, kde byl zaznamenán pozitivní přístup u obtížných pacientů a kde panuje pořádek a organizace práce na oddělení.32
Vzhledem k nedostatečné prediktivní validitě hodnocení rizika násilného jednání klinickým pohovorem (první generace hodnocení)33 jsou zaváděny nástroje, které predikci rizika zpřesňují. Nástroje stanovení rizika násilného jednání lze rozdělit do dvou základních kategorií:
1. statistické a klinicky observační (druhá generace),
2. nástroje strukturovaného odborného posouzení (třetí generace), které jsou syntézou předchozích dvou kategorií hodnocení.10
Statistické nástroje používají faktory, jako je věk, pohlaví nebo diagnostické zařazení, k tomu, aby na základě výsledků studií pracujících s velkými vzorky určily riziko násilí (stále platí, že nejvýznamnějším prediktorem násilného jednání je předchozí jednání). Klinické predikční nástroje z pozorování chování nemocného usuzují na riziko výskytu násilí převážně z aktuální psychopatologie a konkrétního jednání nemocného.
V našich podmínkách je již dostupné portfolio nástrojů třetí generace, které využívá postup strukturovaného odborného hodnocení, pomocí kterého lze komplexně zhodnotit riziko násilného jednání a stanovit plán k intervenci rizik. Jedná se o nástroje:
- HCR-20V3,34 který je určený pro hodnocení rizika u všeobecné psychiatrické klientely,
- SVR-20, pro nemocné s rizikem sexuálního násilí,35
- SAVRY, určený pro hodnocení rizika u dětí a adolescentů.36
Kromě toho je v ČR dostupný i nástroj SAPROF, hodnotící protektivní faktory rizika násilného jednání.37,38 Tyto nástroje jsou již rutinně užívané v rámci postupu Strukturovaného odborného hodnocení v rámci specializovaných týmů CDZ-OL. Práce s nimi je hrazena z prostředků všeobecného zdravotního pojištění, je však poměrně časově náročná. Kliničtí pracovníci také musejí disponovat dostatečnými zkušenostmi a erudicí nutnou pro komplexní zhodnocení metodou Strukturovaného odborného posouzení. Z výše uvedených důvodů byly vyvinuty jednoduché screeningové nástroje, které prokázaly přínos v krátkodobé predikci rizika násilného jednání. Tyto nástroje bývají obvykle administrovány nelékařským zdravotnickým personálem, který s nemocnými tráví nejvíce času (a bývá také v nejvyšším riziku jako oběť páchání násilného jednání) a který může poskytnout výraznou podporu při rozhodování lékaře či jiných profesionálů.
Mezi nástroje používané k akutní predikci rizika lze zahrnout následující škály:
Byla vyvinuta k měření pozorovatelného agresivního a násilného jednání u dospělých i dětí retrospektivně. OAS se dělí na dvě části. První část se skládá ze čtyř kategorií: (1) verbální agrese, (2) fyzická agrese, (3) fyzická agrese vůči sobě a (4) fyzická agrese vůči jiným lidem.
Druhá část škály hodnotí intervence personálu v době incidentu. Škálu (obr. 1) lze kromě hodnocení celkové závažnosti agrese použít i k hodnocení konkrétních typů agrese.39 V rámci každé kategorie je agresivní chování hodnoceno podle své závažnosti. Počáteční a konečný čas pro každou epizodu je zaznamenán; incidenty, které se vyskytnou kratší dobu než 30 minut po sobě, se počítají jako součást téže epizody. Specifická topografie agrese se kontroluje v každé situaci, od mírně ohrožujících forem agrese, jako je například dupání nohou, křik nebo bouchání dveřmi, až po nejzávažnější formy, jež vedou ke zranění nebo bezvědomí.40
Jedná se o modifikovanou verzi škály OAS (obr. 2). Položky jsou hodnoceny na pětibodové škále. Skór se pohybuje v rozmezí od 0 do 40 bodů, přičemž vyšší skór znamená větší násilí. MOAS je jedním z nejpoužívanějších retrospektivních měřítek násilí a agrese. Škála byla původně určena pro použití lékaři v klinickém prostředí, ale mohou ji používat i rodiče ke sledování agresivního chování svých dětí v průběhu času. Zvláště užitečná je při posuzování agresivního chování u pacientů s traumatickým poškozením mozku. Původně byla navržena k měření agresivity u hospitalizovaných psychiatrických pacientů, konkrétně u pacientů s autismem. MOAS se zadává individuálně. Obvykle jej administruje ošetřovatelský personál, ačkoli není vyžadována žádná zvláštní kvalifikace.41
BVC je šestipoložková škála (obr. 3) usnadňující predikci násilného jednání ve 24hodinové perspektivě. Škála je používaná v celém komplexu zdravotnictví (nejen na psychiatrii), na nejrůznějších odděleních (pohotovostní oddělení, záchranná služba, ambulance). BVC původně vyvinuli Linaker a Busch-Iversen v roce 1995 a v roce 2000 ji rozvinula společnost Almvik & Woods. Nyní se používá ve více než 40 zemích v řadě úprav. BVC je jedním ze dvou nástrojů doporučených Národním institutem klinické excelence (pokyny NICE) ve Spojeném království, Centrem pro klinické poradenství v Dánsku a Zdravotním ředitelstvím v Norsku pro sledování násilného a agresivního chování.42 Hodnocení pacienta probíhá v dohodnutý čas na každé směně, nejčastěji třikrát denně. Položky jsou hodnoceny na dichotomické škále (prvek násilí přítomen = 1; nepřítomen = 0) a sčítají se do celkového skóru. Pokud je profil chování u daného pacienta bez prvků zma-tenosti, nespolupráce, agrese či násilí, přísluší mu skór 0. Pokud dojde k nové zmatenosti nebo jejímu prohloubení, skóruje se 1. Rozšířená osmipoložková verze - East London Modified-Broset - je používána jako nástroj k indikaci omezovacího prostředku (nebo místnosti určené k bezpečnému pohybu) a prokázala se jako specifická pomůcka, která může být použita při rozhodování pro indikaci tohoto omezení.43
Nejrozšířenějším nástrojem třetí generace je DASA-IV. Je založená na modelu strukturovaného profesionálního posouzení rizika násilí a zahrnuje sedm položek (obr. 2).44 DASA je určená k identifikaci rizika násilí v časovém rámci od několika hodin do maximálně dvou dnů u pacientů na akutních psychiatrických odděleních. Obvykle je využívána predikce na dalších 24 hodin. Nástroj je syntézou a evolucí nástrojů předchozích, např. položka č. 1 a č. 7 je převzata z BVC (podrážděnost a verbální hrozby), položka 6 z druhé generace HCR-20 (impulzivita a negativní postoje). Tyto položky jsou doplněny o citlivost k vnímaným hrozbám, neochotu řídit se pokyny, či snadné rozzlobení se při zamítnutí požadavku pacienta.45 Podobně jako u BVC jsou položky DASA-IV hodnoceny každých 24 hodin na dichotomické škále (přítomen = 1; nepřítomen = 0) a sečtou se ve společné skóry. Skór 0-1 je považován za nízké riziko, skór 2-3 je považován za střední riziko a skór 3 a vyšší je považován za riziko vysoké. Celkový skór má být vyhodnocen kontaktní sestrou pacienta a doba hodnocení se udává asi pět minut (z našich zkušeností plyne, že může být při dobré znalosti klinického stavu nemocných i výrazně kratší). Před zahájením sběru dat je vhodné, aby sestry vyplňující nástroj absolvovaly (např. dvouhodinový) školicí seminář, týkající se důvodů pro používání strukturovaného krátkodobého hodnocení rizika násilí v péči o pacienty, způsobu používání nástroje DASA, zapojení pacientů do procesu hodnocení DASA a povahy procesu náboru pacientů.32
Jedním z hlavních úkolů klinického hodnocení psychiatrických pacientů je zjištění míry rizika násilného jednání v bezprostřední budoucnosti, v řádu hodin. To ovlivňuje klinické rozhodování o detenčním zadržení, volbě adekvátní farmakologické léčby, propuštění do ambulantní péče, případně aplikaci omezovacích prostředků. Cílem škál pro hodnocení rizikového (násilného) chování je při hospitalizaci na akutním psychiatrickém oddělení identifikovat rizikové faktory u daného nemocného a na jejich základě predikovat výskyt násilného jednání v krátkodobém horizontu. Z dostupných nástrojů používaných k akutní predikci rizika násilí jsou aktuálně nejpoužívanější BVC a DASA, které jsou časově nenáročné a jsou přizpůsobitelné pro běžnou klinickou praxi.46 Přímé srovnání BVC a DASA ukazuje, že DASA je senzitivnějším a přesnějším nástrojem v predikci násilného jednání během následujících 24 hodin u nemocných se schizofrenií.47 Zásadním aspektem je, že ke skórování DASA-IV je nezbytná interakce nemocných a personálu, nejde tedy o nástroj observační jako u BVC. Skórování položek u DASA je prováděno často v odpoledních hodinách, kdy službu konající sestra již dobře zná stav nemocného (což umožňuje riziko násilných incidentů monitorovat a neprodleně intervenovat), jsou jí předány informace z předcházející noční směny, a je tedy možné zodpovědně provést predikci na následující noční směnu. Celkově lze shrnout, že DASA-IV je prokazatelně přesnější v předpovědi násilného jednání u schizofrenních pacientů na dobu 24 hodin než BVC.32
Je nutné zdůraznit, že předchozí klinická zkušenost s daným nemocným (případně s manifestací jeho předchozího násilného jednání) je zásadním faktorem, který by měl ovlivňovat klinický management v současné hospitalizaci. Dalším nástrojem, který může být použit, je např. položka škály PANNS hostilita, kdy zvýšené skóry u této položky navyšuje krátkodobé riziko násilného jednání. Pro retrospektivní hodnocení epizod agrese se používá OAS (Overt Aggression Scale) či její verze MOAS. Tyto škály však nemají prediktivní validitu; nabízí se tak spojení nástrojů (obr. 2).
V klinickém použití a za pilotního provozu se na oddělení zvýšené péče Psychiatrické nemocnice Bohnice ukazují silné stránky nástroje DASA, od použití BVC se upustilo. Ukazuje se také jako výhodné provádět záznam predikce rizika násilného jednání současně se záznamem výskytu incidentů v předchozích 24 hodinách, např. pomocí MOAS. Spojení predikčního nástroje a následného výskytu násilného jednání totiž umožňuje ověřit účinnost terapeutických intervencí (např. deeskalačních postupů). Záznam hodnocení se stává cenným vodítkem při rozhodování o dalším postupu, např. propuštění do ambulantní péče, překladu na jiné oddělení, či při rozdělování pacientů mezi pracovníky z hlediska náročnosti péče. Pokud je na systém predikce rizika násilí napojený i systém intervencí - např. deeskalační techniky, nabídka klidného prostředí, nabídka pomůcek ke zklidnění, individuálních aktivit, dobrovolného užití medikace apod., lze se mnohdy vyhnout aplikaci omezovacích prostředků. Na straně druhé, vysoký skór v uváděných škálách může být podkladem pro jejich případnou adekvátně indikovanou aplikaci, např. ve formě užití medikace jako omezovacího prostředku. Při pilotním zavádění je přínos vnímán ve sjednocení pohledu na rizikovost jednání jednotlivých nemocných napříč členy týmu s různě dlouhou praxí a erudicí, dále v zaškolování nových pracovníků. Použitím strukturovaného nástroje s jasně danou definicí položek se zvyšuje i kooperace mezi členy týmu (primárně lékaři, sestrami, ale i sanitáři) v identifikaci jednotlivých rizikových faktorů. Ošetřovatelský personál oceňuje zefektivnění předávání informací o aspektech rizika násilného jednání u jednotlivých nemocných další směně a zjednodušení delegování činností na pomocný personál (sanitáře). Výše popsaný systém je v souladu s metodikou Safewards,48 která je na výše zmíněném oddělení zavedena.
Ačkoliv se naprostá většina duševně nemocných nechová násilně, jednání spojené s agresivitou a přičítané duševnímu onemocnění či poruše je častou indikací k hospitalizaci v lůžkovém psychiatrickém zařízení. Podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, je nebezpečnost sobě či okolí z nejrůznějších příčin indikací k nedobrovolné hospitalizaci. Management klinických rizik na akutním oddělení je pak nezbytnou součástí vedení oddělení i hospitalizací u jednotlivých nemocných. Základem tohoto managementu je pak hodnocení rizika agresivního jednání s využitím standardizovaných nástrojů a postupů, jež umožňuje riziko identifikované u daného nemocného zasadit do určitého rámce a rozlišit, které faktory jsou léčebně ovlivnitelné a které nikoliv. V současné praxi schází standardizace klinického postupu, který stanovuje riziko násilného jednání, což může vést k nekonzistenci při vyšetřeních různými kolegy. Je pravdou, že zkušený klinický pracovník dokáže s vysokou mírou přesnosti určit riziko násilného jednání. Ne vždy však personál disponuje dostatečnou erudicí, je tedy vhodné tato hodnocení standardizovat. Použití standardizovaných nástrojů má oporu založenou na důkazech, posiluje i roli ošetřovatelského personálu, který s nemocnými tráví nejvíce času, a má tedy nejvíce informací o stavu nemocných a jejich reaktivitě v široké škále situací. Použití strukturovaných nástrojů klinického hodnocení násilí a agrese je nezbytnou součástí péče o duševně nemocné s omezenou kontrolou jednání z důvodu prevence výskytu agresivního a násilného jednání a ochrany zdraví nejen nemocných, ale i personálu v přímé péči.