Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

souborný článek / review article

REFORMA PSYCHIATRICKÉ PÉČE Z POHLEDU ZAPOJENÍ LÉKAŘSKÉ POSUDKOVÉ SLUŽBY

PSYCHIATRIC CARE REFORM FROM THE VIEWPOINT OF POSSIBLE MEDICAL ASSESSMENT SERVICE INVOLVEMENT

Libuše Čeledová
Roman Odložilík
Tereza Pastirčáková
Rostislav Čevela

Ústav sociálního a posudkového lékařství LF UK v Plzni

SOUHRN

Čeledová L, Odložilík R, Pastirčáková T, Čevela R. Reforma psychiatrické péče z pohledu zapojení lékařské posudkové služby

V současné době probíhá reforma psychiatrické péče, která s sebou přináší řadu změn, mimo jiné i vznik Center duševního zdraví (CDZ). Ačkoli se zatím nepředpokládá přímé zapojení lékařské posudkové služby (LPS) do činnosti těchto center, je úloha LPS při posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti pacientů s duševní poruchou pro účely dávek ze systému sociálního zabezpečení nezastupitelná. Článek přibližuje možné změny týkající se posuzování invalidity a stupně závislosti pro účely příspěvku na péči u osob s  duševní poruchou a zároveň analyzuje počty posouzených případů u obou těchto posudkových kategorií od posledních změn posudkově medicínských kritérií až do roku 2018. Autoři uvádějí, že možností rychlého zapojení LPS do reformy psychiatrické péče by byla její činnost v rámci CDZ. Zařazení pracovníka lékařské posudkové služby do multidisciplinárního týmu CDZ považují autoři za žádoucí zejména z pohledu posudkového procesu při posuzování invalidity, ale přínosné by bylo i při žádostech klientů CDZ o sociální dávky z nepojistného systému, jako je příspěvek na péči. Vytvořil by se tak skutečně efektivní a  proklientský přístup, který by zvýšil komfort osob s duševní poruchou při jejich žádostech o sociální dávky podmíněné nepříznivým zdravotním stavem.

Klíčová slova: invalidita, lékařská posudková služba, psychiatrická péče, národní akční plán duševního zdraví

SUMMARY

Čeledová L, Odložilík R, Pastirčáková T, Čevela R. Psychiatric care reform from the viewpoint of possible medical assessment service involvement

These days witness the start of the psychiatric care reform in the Czech Republic, which contains lots of changes including establishing Centres of mental health. Although the authors of this paper do not presume direct cooperation of the Medical assessment service and the Centres, the Medical assessment service is irreplaceable thanks to its role in assessing the disability evaluation applications and the care allowance ones.

The presented article points out the changes in disability and care allowance for mental illnesses assessment while showing changes in the number of applications over several years, from the year when the last significant change of assessment criteria was implemented through year 2018. The authors of the paper state that a swift incorporation of the medical assessment service into the psychiatric care reform could be achieved by including it into the Centres of mental health. The authors consider the inclusion of a  physician of the Medical assessment service in the multidisciplinary team of Centres of mental health to be desirable especially from the viewpoint of the assessment process in assessing disability, but it would also be beneficial for Centres of mental health clients´ applications for social benefits from non-insurance benefits schemes such as care allowance. This would create a  truly effective and user-friendly approach that would increase the comfort of persons with mental disorders when applying for social benefits conditioned by an adverse health condition.

Key words: invalidity, medical assessment service, psychiatric care, national mental health action plan

ÚVOD

Lékařská posudková služba (LPS) sociálního zabezpečení posuzuje zdravotní stav a pracovní schopnost pro účely sociálních dávek. Posudková služba působí převážně v rezortu Ministerstva práce a sociálních věcí (MPSV), proto budeme dále hovořit o rezortní posudkové službě, která je však rozdělena na LPS České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ) a LPS MPSV.1 Oba tyto orgány veřejné správy vystupují ve vztahu k posudkovým lékařům jako samostatní zaměstnavatelé s vlastní personální a platovou politikou. V rezortní lékařské posudkové službě pracují posudkoví lékaři, odborní zdravotničtí nelékařští pracovníci, referentky a tajemnice. Lékaři posuzují zdravotní stav a pracovní schopnost občanů pro účely pojistných dávek (nemocenské a důchodové pojištění) a  nepojistných dávek (příspěvek na péči, dávky pro osoby se zdravotním postižením, průkazy pro osoby se zdravotním postižením). Odborní nelékařští zdravotničtí pracovníci vypracovávají návrhy posudků v pojistné i nepojistné agendě, které podléhají schválení lékařem. Referentky LPS zajišťují provozní administrativní činnosti (přijímání žádostí, komunikace se žadateli, úřady a  ošetřujícími lékaři).1 Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti osob s duševní poruchou a poruchami chování zaujímá podstatnou část činnosti posudkových lékařů. Cílem článku je analyzovat vývoj lékařské posudkové činnosti u osob s duševním onemocněním a poruchami chování a možnosti zapojení LPS do probíhající reformy psychiatrické péče.

Národní akční plán pro duševní zdraví

Reforma psychiatrické péče je představena v Národním akčním plánu pro duševní zdraví 2020-2030 (NAPDZ).2 V úvodu NAPDZ se uvádí: "Národní akční plán pro duševní zdraví do roku 2030 je implementačním dokumentem hned tří strategických dokumentů. Stanovuje konkrétní postupy pro naplňování těch částí Strategie reformy psychiatrické péče 2013-2023, u kterých existují zjevné implementační deficity."

V části Vize pro rok 2030 NAPDZ zmiňuje, že "Chápeme-li zdraví jako ´stav plné tělesné, duševní a sociální pohody´ nikoliv jen jako ´nepřítomnost nemoci či vady´, je cílem NAPDZ zabezpečení podmínek pro plné zdraví obyvatel České republiky z pohledu široké oblasti charakterizované jako duševní pohoda. Současně by měl být do roku 2030 dokončen systémový proces reformy psychiatrie do takové míry, aby bylo lidem s duševním onemocněním umožněno prožít, i přes hendikep duševního onemocnění, maximálně možný kvalitní život s důrazem na dodržování všech práv obsažených v Úmluvě o právech osob se zdravotním postižením."

V NAPDZ Strategický cíl 2 uvádí: "Zajištění toho, aby měl každý člověk srovnatelnou příležitost na duševní zdraví v průběhu celého svého života, především ti nejvíce zranitelní nebo v riziku". Strategický cíl dále rozvádí dvě opatření zasahující do činnosti LPS. Opatření 2.1.2. "Zpracovat analýzu k  možnostem změny mechanismu posuzování invalidity a nastavení výše přiznaného invalidního důchodu tak, aby flexibilně reagoval na aktuální kompetence lidí s  duševním onemocněním, rozvíjel potenciál k zotavení a zohledňoval specifika duševních onemocnění", přičemž v modelaci nákladů k tomuto opatření v NAPDZ se hovoří ve specifickém cíli o komplexní změně mechanismu posuzování invalidity. Druhým pro potřeby tohoto článku relevantním opatřením je Opatření 2.1.3. "Revidovat kritéria pro hodnocení funkčních schopností a disability lidí s  duševním onemocněním v rámci posuzování výše příspěvku na péči tak, aby reflektovala funkční postižení související s typem a tíží onemocnění. Optimalizovat čekací dobu na přiznání příspěvku na péči."2

V modelaci nákladů k NAPDZ je uveden specifický cíl "Změnit kritéria pro hodnocení funkčního postižení lidí s duševním onemocněním v rámci posuzování výše příspěvku na péči a získání průkazu ZTP (zvlášť těžce zdravotně postižení) , a to buď doplněním kritérií ve vztahu k příznakům duševní nemoci a  souvisejících omezení, případně vyčlenění zvláštního stupně závislosti a  kritérií nároku na ZTP u této cílové skupiny."3

Reforma psychiatrické péče probíhá mimo jiné ve znamení vzniku Center duševního zdraví (CDZ). Cílem je vznik republikové sítě Center duševního zdraví, nyní jich existuje již více než 20, předpokládá se však ustavení 30 center, která budou poskytovat služby multidisciplinárního týmu. V týmu pracovníků centra jsou zastoupeni jak lékaři, kliničtí psychologové, tak sociální pracovníci a další pomocné profese, např. peer pracovník, pracovník pro sociální rehabilitaci apod. V týmu nepracuje žádný pracovník LPS ani s ním oficiálně nespolupracuje a dle schválené koncepce se ani nepředpokládá budoucí přímé zapojení LPS do činnosti center.2,3

INVALIDITA

Zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů, upravuje důchodové pojištění pro případ invalidity. Od roku 2010 je invalidita posuzována ve třech stupních dle míry poklesu pracovní schopnosti. V prvním stupni musí být míra poklesu pracovní schopnosti nejméně 35 %, ve druhém stupni nejméně 50 % a ve třetím stupni nejméně 70 %.4 Stávající medicínsko-posudková kritéria posuzování invalidity jsou podrobněji upravena vyhláškou č. 359/2009 Sb. a jsou výsledkem projektu "Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností", jehož řešitelem byla Česká lékařská společnost J. E. Purkyně. Kapitolu V - Duševní poruchy a poruchy chování v  rámci přílohy vyhlášky o posuzování invalidity zpracovala Psychiatrická společnost.5,6 V roce 2016 vypsalo MPSV veřejnou zakázku "Promítnutí pokroků lékařské vědy do posuzování zdravotního stavu, pracovní schopnosti a  invalidity", kterou realizovala Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. V  závěru výstupu se uvádí, že při posuzování duševních poruch a poruch chování lze i nadále postupovat podle stávajícího znění vyhlášky č. 359/2009 Sb. a  její kapitoly V. Obecné posudkové zásady i posudková hlediska u jednotlivých psychiatrických stavů obsahují stěžejní skutečnosti, které je nutno při posouzení zjistit a vyhodnotit a není třeba je měnit či doplňovat.7,8

Obecné posudkové zásady pro oblast duševních poruch a poruch chování

"Při hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti je nutné posoudit úroveň psychických, mentálních, sociálních a pracovních funkcí a schopnosti vykonávat pracovní činnosti takovým způsobem nebo v takových mezích, které jsou považovány za normální v  daném sociokulturním prostředí. Přitom se vychází z průběhu a závažnosti zdravotního postižení, celkového tělesného stavu, schopnosti adaptace, osobnostních charakteristik, úrovně intelektu, sociální přizpůsobivosti, zvládání zátěže a z dopadu na pracovní schopnost a schopnost vykonávat denní aktivity. K hodnocení dopadu duševní poruchy a poruchy chování na pracovní schopnost a schopnost vykonávat denní aktivity se využívá dotazníkových metod a posuzovacích škál, jimiž se hodnotí intenzita psychopatologických příznaků, subjektivní stav a prožívání, psychosociální adaptace a schopnost způsobu života přiměřeného sociálnímu postavení. Součástí posouzení je zpravidla i  psychologické vyšetření, zejména zjištění vlivu poruchy na osobnost a výkon.

Funkčně je třeba rozlišit rozsah postižení. Minimální postižení znamená, že je přítomen odklon od normy v jedné nebo několika oblastech, případně mírné postižení v určitých obdobích. Při lehkém postižení je zřetelný odklon od normy, lehké postižení trvá většinu sledovaného období nebo jde o středně těžké postižení v určitých kratších obdobích. Středně těžké postižení je provázeno výrazným odklonem od normy ve většině aktivit, středně těžké postižení trvá po většinu sledovaného období nebo těžší postižení je zaznamenáno jen v určitých ohraničených obdobích. Těžké postižení představuje výrazný odklon od normy ve všech aktivitách, postižení trvá po většinu sledovaného období. Zvlášť těžké postižení znamená takový odklon od normy, který dosáhl velmi výrazného stupně s dlouhodobým trváním.

Při posuzování míry poklesu pracovní schopnosti u duševních poruch a poruch chování by sledované období, rozhodné pro posouzení míry poklesu pracovní schopnosti, mělo trvat zpravidla rok."5,6

Následující dvě tabulky ukazují výsledky posuzování invalidity pro všechny duševní poruchy a poruchy chování u osob všech věkových skupin a u osob do 18 let za období účinnosti vyhlášky č. 359/2009 Sb. od roku 2010 až do roku 2018. Tab. 1. ukazuje výsledky posuzování invalidity pro všechny poruchy duševní a  poruchy chování u osob všech věkových skupin za období 2010-2018, tab. 2 výsledky posuzování invalidity pro všechny poruchy duševní a poruchy chování u  osob do 18 let za období 2010-2018.

V roce 2010 byla posouzena invalidita u 29 447 osob, z toho bylo 212 osob do 18 let. V roce 2018 byla posouzena invalidita pro duševní onemocnění u 26 224 osob, z toho u 274 osob do 18 let. Po počátečním nárůstu počtu posouzení invalidity v roce 2012, kdy bylo posouzeno oproti roku 2010 o 9,77 % osob více, poklesl počet posouzených v roce 2017 o 12,98 % oproti roku 2010. V roce 2018 žádalo o posouzení invalidity pro duševní onemocnění o 10,95 % osob méně, než tomu bylo v roce 2010.

Dle analytické studie Zdraví 2030 zpracované Ústavem zdravotnických informací a statistiky roste v posledních letech počet pacientů v ambulantních a  lůžkových zdravotnických zařízeních psychiatrické péče.9 Z předložených údajů o počtu žádostí o posouzení invalidity u osob s duševní poruchou vyplývá, že LPS zvýšení počtu posouzených případů nezaznamenala.10

Důvodů, proč nedochází ke zvyšujícímu se počtu posouzení invalidity i přes zvyšující se počet nových případů osob s duševním onemocněním, může být několik, např. intenzivnější a modernější terapeutická psychiatrická a  psychologická péče, nevyhovující posudkově medicínská kritéria, malá informovanost občanů o možnostech požádat si o invalidní důchod či statistická chyba.

Česká a slovenská psychiatrie Česká a slovenská psychiatrie Česká a slovenská psychiatrie

STUPEŇ ZÁVISLOSTI PRO ÚČELY PŘÍSPĚVKU NA PÉČI

Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, upravuje podmínky poskytování příspěvku na péči, který se poskytuje osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby.11 Posudková kritéria posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči jsou upravena v příloze č. 1 k vyhlášce č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách.12 Stupeň závislosti pro účely příspěvku na péči se posuzuje podle schopnosti posuzované osoby zvládat 10, resp. 9 základních životních potřeb (u osob do 18 let), které jsou definovány souhrnem jednotlivých aktivit. Posudková kritéria byla v roce 2012 nastavena jako dočasná, a to v rámci první fáze sociální reformy zaváděné MPSV, a od té doby prošla několika parametrickými změnami, obdobně jako samotný příspěvek na péči. Hodnocení stupně závislosti vychází z obecných principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF)13 a z konceptu hodnocení Activity of Daily Living. Posudková kritéria jsou rozdělena dle věku posuzovaného do dvou skupin, a to na osoby od 1 roku do 18 let a osoby od 18 let výše.11

Následující dvě tabulky ukazují výsledky posuzování stupně závislosti pro všechny duševní poruchy a poruchy chování u osob nad 18 let a u osob do 18 let, a to od poslední změny právní úpravy posudkově medicínských kritérií v roce 2012 až do roku 2018. Tab. 3 ukazuje výsledky posuzování stupně závislosti pro všechny poruchy duševní a poruchy chování u osob nad 18 let za období 2012-2018, tab. 4 výsledky posuzování stupně závislosti pro všechny poruchy duševní a poruchy chování u osob do 18 let za období 2012-2018.

V roce 2012 byl posouzen stupeň závislosti u 30 814 osob nad 18 let a u 6 827 osob do 18 let. V roce 2018 byl posouzen stupeň závislosti pro účely příspěvku na péči pro duševní onemocnění u 28 485 osob nad 18 let a u 7 635 osob do 18 let. Počet všech posouzení stupně závislosti (do 18 let a nad 18 let) v roce 2012 činil 37 641 a v roce 2018 to bylo 36 120 posouzení. V roce 2018 bylo provedeno o 7,55 % méně posouzení stupně závislosti osob nad 18 let oproti roku 2012.

I přes nárůst počtu pacientů v ambulantních a lůžkových zdravotnických zařízeních psychiatrické péče, jak jsme již uváděli výše, nedochází k trvalému nárůstu počtu žádostí o posouzení stupně závislosti pro příspěvek na péči. Důvody, proč nedochází ke zvyšování počtu posouzení stupně závislosti, a to ani v seniorské skupině, mohou být obdobné jako u invalidity, tedy intenzivnější a modernější terapeutická psychiatrická a psychologická péče, nevyhovující posudkově medicínská kritéria, malá informovanost občanů o možnostech požádat si o příspěvek na péči či statistická chyba.

DISKUSE

Z dostupných statistických dat je zřejmé, že při posuzování osob s duševními poruchami nedochází k nárůstu objemu posudkové činnosti ve sledovaných posudkových kategoriích invalidita a stupeň závislosti. Cíle NAPDZ se dotýkají změny posudkových kritérií jak u invalidity, tak u příspěvku na péči a průkazu osoby se zdravotním postižením. Stávající posudková kritéria jsou nastavena dle jasně definovaných zásad a principů pro každou uvedenou posudkovou kategorii. V případě nastavení nových kritérií by bylo zapotřebí nalézt a stanovit zásady a principy pravidel pro posuzování duševních onemocnění, což by nebylo možné bez zapojení odborných společností jak psychiatrických, tak psychologických. Současně by takový zásah do stávajícího systému vyvolal potřebu nového posudkového přístupu i u dalších onemocnění a  zdravotních postižení. Jak uvádí Opatření 2.1.2., měla by být provedena analýza současného stavu posuzování invalidity do ledna 2021, následné schválení případné právní úpravy do ledna 2025 a publikace metodiky do ledna 2026. U Opatření 2.1.3. by měla být provedena analýza fungování příspěvku na péči ve vztahu k cílové skupině a v případě, že to bude v souladu s výsledkem analýzy, navržena změna právní úpravy a zavedení časového limitu pro administraci příspěvku na péči do ledna 2023.2

Domníváme se, že zjištěné údaje o stagnujícím až snižujícím se počtu posouzení invalidity a stupně závislosti pro duševní onemocnění jsou důvodem k přijetí paradigmatických změn posudkových kritérií a posudkových procesů nastavených před 10 lety.

Jako příklad z posudkové praxe, kde by bylo vhodné přistoupit k aktualizaci posudkových kritérií, lze uvést posuzování osob s neurotickými poruchami a  poruchami nálady. Vzhledem k faktu, že středně těžké funkční postižení u  poruchy neurotické bylo stanoveno v rozpětí míry poklesu pracovní schopnosti (MPPS) 25 až 35 %, nemohou posudkoví lékaři ani při možném maximálním navýšení MPPS pro komorbiditu o 10 procentních bodů vyslovit výrok, že jde o invaliditu 2. stupně. A skutečně pouze výjimečně je psychiatrem uveden závěr, že se jedná o těžké postižení neurotické poruchy (obsedantně-kompulzivní), které by posudkový lékař mohl uznat jako MPPS o 70 %, tj. invaliditu 3. stupně, jak je patrné z tab. 5.6

Pokud psychiatr doporučuje pro svého pacienta 3. stupeň invalidity u  neurotické poruchy, a přesto, i přes typickou neurotickou etiologii, zařazuje pacienta do afektivních poruch - poruch nálady, kde je středně těžké postižení hodnoceno v rozpětí 30-45 % MPPS, může posudkový lékař uznat pouze invaliditu 2. stupně, a to i při navýšení MPPS z důvodu komorbidity o 10 procentních bodů. Z důvodu uvedených nesrovnalostí mezi praxí a vyhláškou o posuzování invalidity považujeme aktualizaci posudkových kritérií za velmi vhodnou. Dalším příkladem z posudkové praxe, který považujeme za zřejmě nejproblematičtější, je posuzování poruch osobnosti, což je dáno obtížným a  nepřesným vymezením posudkové hranice mezi tzv. normalitou a stávajícími posudkovými kritérii. Posudkoví lékaři sice vědí, že při stanovení MPPS u  poruch osobnosti musí být prokázáno narušení pracovního a společenského fungování z důvodu poruchy osobnosti ve více než dvou oblastech z osmi, ale mnohdy se z dostupných psychiatrických zpráv nedozvědí, zda pacient podstoupil sociální či pracovní rehabilitaci a s jakým efektem.

Další cestou ke zkvalitnění posuzování osob s duševní poruchou by mohlo být nastavení požadavků na rozšíření a doplnění vzdělání pracovníků LPS posuzujících osoby s duševním onemocněním. Jak při posuzování zdravotního stavu a míry poklesu pracovní schopnosti v případě invalidity, tak při posuzování schopnosti zvládat základní životní potřeby v případě stupně závislosti by požadavkem pro posuzování osob s duševní poruchou mohlo být kromě "posudkového" vzdělávání rovněž vzdělání v oboru psychiatrie či klinické psychologie.

Samotné zapojení pracovníků lékařské posudkové služby do probíhající reformy psychiatrické péče by se mohlo také uskutečnit mnohem dříve, a to jejich začleněním do multidisciplinárních týmů CDZ.

ZÁVĚR

Strategický cíl 2 NAPDZ 2020-2030 uvádí dvě opatření, která se dotýkají činnosti lékařské posudkové služby, a to v oblasti posuzování invalidity a  stupně závislosti pro účely příspěvku na péči. Z předložených dat o počtu posouzení invalidity a stupně závislosti za delší časové období vyplývá, že nedochází k nárůstu počtu posouzení ani v jedné ze sledovaných kategorií, ačkoliv se zvyšuje počet osob v populaci trpících duševním onemocněním. Příčiny tohoto stavu lze spatřovat jednak ve zlepšení terapeutických výsledků, jednak v nízkém povědomí občanů o možnostech požádat o dávky ze systému sociálního zabezpečení, či v zastaralých posudkových kritériích. Všechny tři faktory mohou z větší či menší části působit společně. Domníváme se však, že nastavení nových paradigmat posudkových kritérií a posudkových procesů by bylo žádoucí a mělo by přinést zkvalitnění posudkové činnosti, která má být především zaměřena na objektivní posudkově medicínské zhodnocení zdravotního stavu žadatele o sociální dávku. Reforma psychiatrické péče si klade za cíl zlepšení celkového fungování osob s psychiatrickou diagnózou a jejich rychlejší zařazení do společnosti. Je zřejmé, že tyto osoby vyžadují speciální přístup, který se bude zakládat na multidisciplinárním posouzení jejich životní situace. Je tak logické, aby jim byla poskytována vedle odborné psychiatrické/psychologické péče také profesionální služba, která by je provedla systémem sociálních dávek. Zařazení pracovníka LPS do multidisciplinárního týmu CDZ považujeme za žádoucí zejména z pohledu posudkového procesu při posuzování invalidity, ale přínosné by bylo i při žádostech klientů CDZ o sociální dávky z nepojistného systému, jako je zmiňovaný příspěvek na péči. Vytvořil by se tak skutečně efektivní a  proklientský přístup, který by zvýšil komfort osob, na něž primárně reforma psychiatrické péče cílí.

LITERATURA

Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2020;116(6): 295 -301

Zpět