Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

původní práce / original article

ÚČINNOST KOMBINOVANÉ TERAPIE U OSOB TRPÍCÍCH PARKINSONOVOU NEMOCÍ

THE EFFICIENCY OF COMBINED THERAPY AT PEOPLE WITH PARKINSON´S DISEASE

Michal Vostrý1, Slavomil Fischer1, Ilja Žukov2, Jaroslav Veteška3, Barbora Lanková1

1 Pedagogická fakulta UJEP v Ústí nad Labem
2 Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
3 Pedagogická fakulta UK v Praze

SOUHRN

Vostrý M, Fischer S, Žukov I, Veteška J Lanková B. Účinnost kombinované terapie u osob trpících Parkinsonovou nemocí

Cíl: Obsahem článku jsou výsledky longitudinálního výzkumného šetření. Cílem výzkumného šetření bylo zjistit, jaký vliv má psychomotorická terapie za využití prvků ergoterapie (s podporou kognitivní rehabilitace a roboticky asistované terapie) na sociální adaptabilitu osob trpících Parkinsonovou nemocí umístěných v zařízeních poskytujících sociální služby s ohledem na délku stanovené diagnózy a délku pobytu v zařízení.

Soubor a metodika: Výzkumné šetření bylo realizováno u 39 (100 %) probandů, při zastoupení 26 (66,7% podíl) mužů ve věkovém rozmezí 64-71 let a 13 (33,3% podíl) žen ve věkovém rozmezí 67-70 let. Dalším relevantním znakem byla délka pobytu vybraných probandů, která činila minimálně 1 rok od nástupu do zařízení. Takto vybraný výzkumný soubor byl rozdělen dle dalšího kritéria záměrným výběrem, tedy 39 probandů s diagnózou Parkinsonova nemoc (dle MKN-10; G20 v kategorii G20-G26: extrapyramidové a pohybové poruchy), u kterých byla pravidelně indikována rehabilitační péče (především ergoterapie). Samotná intervence trvala intenzivně 3 měsíce (12 týdnů), 4x týdně po dobu cca 45 minut na jednoho probanda. Vstupní a výstupní data jsme zajistili za využití standardizovaného testu, zaměřeného na hodnocení funkční nezávislosti (FIM test - Functional Independence Measure). Komparace získaných dat mezi vstupním a výstupním testováním byla provedena Tukey HSD testem na hladině významnosti a = 0,05.

Výsledky: Dosažené výsledky (na hladině významnosti a = 0,05) prokazují, že sledovaná skupina probandů dosahovala lepších výsledků oproti testovacímu období a vstupnímu testování. Nedílnou součástí účinnosti zvolené terapie je také užívání léku L-DOPA, který byl všem probandům řádně podáván.

Klíčová slova: Parkinsonova choroba, kombinovaná terapie, resocializace, ucelená rehabilitace, sociální adaptabilita

SUMMARY

Vostrý M, Fischer S, Žukov I, Veteška J Lanková B. The efficiency of combined therapy at people with Parkinson´s disease

Objective: The content of the article is the results of a longitudinal research survey. The aim of the research was to determine the effect of psychomotor therapy using elements of occupational therapy (with the support of cognitive rehabilitation and robotically assisted therapy) on the social adaptability of people suffering from Parkinson´s disease in social services with regard to length of diagnosis and length of stay.

Material and methods: The research survey was conducted in 39 (100%) probands, with the representation of 26 (66.7% share) men in the age range 64-71 years and 13 (33.3% share) women in the age range 67-70 years. Another relevant feature was the length of stay of selected probands, which was at least 1 year from the start of the facility. The research group selected in this way was divided according to another criterion by deliberate selection, ie 39 probands diagnosed with Parkinson´s disease (according to ICD-10; G20 in category G20-G26: extrapyramidal and movement disorders), for whom rehabilitation care (especially occupational therapy) was regularly indicated. The intervention itself lasted intensively 3 months (12 weeks), 4 times a week for about 45 minutes per proband. We provided input and output data using a standardized test focused on the evaluation of functional independence (FIM test - Functional Independence Measure). Comparison of the obtained data between input and output testing was performed by Tukey HSD test at the significance level a = 0.05.

Results: The achieved results (at the level of significance a = 0.05) show that the monitored group of probands achieved better results compared to the testing period and the initial testing. An integral part of the effectiveness of the chosen therapy is also the use of the drug L-DOPA, which was properly administered to all probands.

Key words: Parkinson´s disease, combined therapy, resocialization, comprehensive rehabilitation, social adaptability


ÚVOD

Parkinsonova nemoc (dále jen PN) je v zastoupení druhým nejčastěji se vyskytujícím neurodegenerativním onemocněním po Alzheimerově nemoci. Počet výskytů tohoto onemocnění nad 50 let v pěti zemích západní Evropy s nejvyšším počtem obyvatel společně s nejlidnatějšími zeměmi světa se odhaduje na zhruba 4,6 milionu osob trpících tímto onemocněním.1,2 PN lze charakterizovat jako onemocnění se širokým spektrem motorických a non-motorických symptomů. Právě pro takto komplexní onemocnění je vhodný interdisciplinární model péče zahrnující především léčebnou a sociální složku.3 Celkově mluvíme o pomalu progredujícím onemocnění centrálního nervového systému s charakteristickou tetrádou motorických příznaků (bradykineze, rigidita, klidový tremor, posturální změny) a dále pak řadou již zmiňovaných non-motorických příznaků, mezi které řadíme senzorické poruchy, autonomní poruchy, neuropsychiatrické poruchy, spánkové a kognitivní potíže.4 Kromě motorických obtíží, které limitují pacienta při vykonávání běžných denních činností, jsou zde poměrně často, až v 78,2 %, zastoupeny také poruchy kognitivních funkcí.

Tyto poruchy jsou pak typické především pro pozdní stadium onemocnění, kdy mluvíme o demenci při Parkinsonově nemoci (dle MKN-10; F02.3). Typickou problematikou je pak narušení exekutivních funkcí, porucha pozornosti a  vizuospaciálních funkcí. Stejně tak se zde projevuje porucha verbální fluence. Mezi další doprovodné symptomy řadíme apatii, deprese, iluze nebo halucinace (především vizuální).5 Cílem indikované léčby je tak dosáhnout dostatečné a vyrovnané kontroly jednotlivých symptomů. U pacientů mladších 70 let bez souběžné komorbidity může být zvolena jakákoliv terapie, zatímco u  pacientů starších 70 let s kognitivním postižením je převážně indikována léčba L-DOPA, tedy léčba apomorfinem. Podstatou nejen léčby, ale také rehabilitace je udržet a podporovat kvalitu života jedinců trpících Parkinsonovou nemocí. Jednotlivé komplikace mohou z dlouhodobého hlediska vést pacienta až do sociální izolace.6 Kombinace motorických a kognitivních deficitů se tak stává složitou problematikou, na kterou je důležité pohlížet komplexně, tedy zaměřit se v terapii právě na všechny narušené oblasti, nepřistupovat k  nim izolovaně. Na základě kognitivních deficitů může docházet u pacientů ke změně v dynamice rodinných či ostatních sociálních vztahů, čímž se pacienti dostávají do již zmiňované sociální izolace a narůstá omezení jejich kvality života.7,8 Rehabilitace cílená na podporu kognitivních a  motorických funkcí si klade za cíl především rozvíjet komplexně zvládání každodenních aktivit (z angl. ADL, all day living). Jedná se tak o  individuální, ale také skupinový, přístup s následnou podporou stimulace funkční nezávislosti. Jednotlivé intervence se odvíjejí od individuálních potřeb daných pacientů. Mezi časté požadavky patří edukace s ohledem na využívání moderních technologií a kompenzačních pomůcek, self-management, strategii při užívání léků či vylepšení a zapojení se do sociálních interakcí a volnočasových aktivit. Moderním trendem je také využití roboticky asistované terapie, která cíleně rozvíjí jemnou či hrubou motoriku.9-12 Robotická rehabilitace je pokročilou rehabilitační technologií, která vznikla jako modifikace terapie chůze. Neurofyziologická východiska této terapie jsou založena na míšní anatomii, plasticitě nervového systému a motorickém učení. Jedná se tak o vyspělou technologii podílející se na rozvoji nejen hrubé motoriky, ale také jemné s ohledem na jednotlivé symptomy daných onemocnění.13

METODY, CÍLE, ŠETŘENÝ SOUBOR

Cílem výzkumného šetření bylo zjistit, jaký vliv má psychomotorická terapie za využití prvků ergoterapie (s podporou kognitivní rehabilitace a roboticky asistované terapie; motomed) na sociální adaptabilitu osob trpících Parkinsonovou nemocí umístěných v zařízeních poskytujících sociální služby s  ohledem na délku stanovené diagnózy a délku pobytu v zařízení. Výzkumné šetření bylo realizováno u 39 (100 %) probandů, při zastoupení 26 (66,7% podíl) mužů ve věkovém rozmezí 64-71 let a 13 (33,3% podíl) žen ve věkovém rozmezí 67-70 let. Dalším relevantním znakem byla délka pobytu vybraných probandů, která činila minimálně 1 rok od nástupu do zařízení. Takto vybraný výzkumný soubor byl rozdělen dle dalšího kritéria záměrným výběrem, tedy 39 probandů s  diagnózou Parkinsonova nemoc (dle MKN-10; G20 v kategorii G20-G26: extrapyramidové a pohybové poruchy), u kterých byla pravidelně indikována rehabilitační péče (především ergoterapie). Intervence trvala intenzivně tři měsíce (12 týdnů), 4x týdně po dobu cca 45 minut na jednoho probanda s  využitím roboticky asistované terapie (Motomed Reck Viva a Gloreha), podporující cíleně rozvoj jemné a hrubé motoriky s nácvikem lokomoce. Roboticky asistované terapie se probandi účastnili v průměru 30 min individuální formou, obvykle po psychomotorickém skupinovém cvičení. Vstupní a  výstupní data jsme zajistili za využití standardizovaného testu, zaměřeného na hodnocení funkční nezávislosti (FIM test - Functional Independence Measure).

Komparace získaných dat mezi vstupním a výstupním testováním byla provedena Tukey HSD testem na hladině významnosti a = 0,05. Takto sestavená terapie doplňovala běžné aktivity nabízené daným zařízením. Jednalo se tak o navýšení rehabilitačních přístupů. Terapie probíhala formou individuální a skupinovou za respektování všech požadavků a potřeb daných probandů za využití všech kompenzačních pomůcek, kterými probandi disponovali.

VÝSLEDKY

Česká a slovenská psychiatrie Česká a slovenská psychiatrie

V případě podpory sociální adaptability osob s Parkinsonovou nemocí byly zjištěny následující výsledky. Testování probíhalo ve třech etapách. První testování (Vstup1) bylo realizováno po přijetí do zařízení poskytujícího sociální služby. Druhé testování (Vstup2) bylo realizováno před zahájením námi stanovené intervence (testování všech probandů probíhalo v průběhu 14 dní před zahájením intervence). Následně bylo po 12 týdnech pravidelné intervence realizováno výstupní testování (Výstup). Z grafu 1 je patrné, že se probandi při prvotním vstupním vyšetření, po přijetí do zařízení, pohybovali v průměru 39,3 bodu ve sledované oblasti zaměřené na zvládání běžných denních činností. Při druhém vstupním testování je patrné průměrné zhoršení o jeden bod, tedy 38,6 bodu. Po námi zrealizované intervenci se však bodové hodnocení zvýšilo na průměrných 41,5 bodu, tedy zhruba o 3 body v této sledované oblasti. V případě rozvoje a podpory zvládání běžných denních činností došlo k  celkovému zlepšení.

V další sledované oblasti zaměřené na rozvoj pohyblivosti jsme pozorovali taktéž bodově lepší hodnocení oproti vstupním výsledkům. Je patrné, že při prvotním testování po přijetí do zařízení se pacienti pohybovali na průměrné bodové úrovni 9,3 bodu, při druhém vstupním testování, tedy před zahájením intervence, se probandi zhoršili v průměru o 1 bod, tedy pohybovali se na bodové úrovni 8,2 bodu. Při výstupním testování po ukončení naší intervence se probandi v průměru pohybovali na bodové úrovni 9,9 bodu. Došlo tedy ke zlepšení v průměru o 1,7 bodu ve sledované oblasti. Graf 2 zobrazuje zlepšení ve sledované oblasti zaměřené na rozvoj pohyblivosti. Graf 3 poukazuje na výsledky ve sledované oblasti zaměřené na podporu sociální adaptace. Při prvotním testování, které bylo jako u předchozích oblastí realizováno po přijetí do zařízení, se probandi pohybovali na bodové úrovni v průměru 20,4 bodu. Při druhém vstupním vyšetření, před zahájením in tervence, se probandi mírně v testovaných oblastech zhoršili, a to v průměru o 1 bod, tedy se pohybovali na bodové úrovni 19,6 bodu. Při výstupním vyšetření jsme zaznamenali zlepšení, probandi se po ukončení naší intervence zlepšili v  průměru o 2 body a pohybovali se tak na bodové úrovni 21,6 bodu.

DISKUSE A ZÁVĚR

Česká a slovenská psychiatrie

Na základě dosažených výsledků jsme stanovili následná doporučení. U  Parkinsonovy choroby se na základě výše zmíněného potýkáme s kombinací více deficitů, které prostupují jak motorickou, tak také kognitivní složkou. Pacient se rychle dostává do sociální izolace v případě, že nejsou jednotlivé symptomy tohoto onemocnění dostatečně stimulovány za pomoci intenzivních terapeutických přístupů. To vede k postupnému zhoršování stavu. I navzdory progresivním změnám, které jsou typické pro toto onemocnění, lze dosahovat lepších výsledků. Prvotním doporučujícím bodem je pravidelná/trvalá a  intenzivní terapie. Jedná se nejen o využití moderních přístupů (v našem případě roboticky asistovaná terapie), ale také o klasické rehabilitační přístupy a psychomotorická cvičení, která podporují rozvoj nejen motoriky, ale také kognitivních funkcí.14-16 Pokud chceme, aby pacienti byli i nadále sociálně adaptabilní, nelze je stimulovat pouze motoricky, ale také kognitivně. Z tohoto faktu vyplývají naše výsledky a následná doporučení pro praxi. Samotná terapie byla cíleně rozdělena na individuální a skupinovou, při které docházelo právě k rozvoji sociální adaptability daných probandů. Ergoterapie měla za cíl rozvíjet jak motorické, tak kognitivní funkce spolu s  nácvikem modelových činností, které reflektovaly aktuální stav probandů. Modelové činnosti byly cíleny na zvládání běžných denních aktivit i s limity, které se u probandů v individuálním měřítku projevovaly. Prezentované výsledky poukazují na bodové zlepšení ve sledovaných ukazatelích. Je však potřeba zmínit, že v rámci přímého pozorování jsou tyto změny jen minimálně patrné. Výsledky poukazují také na fakt, že aktuálně nastavená terapie je pro tento typ pacientů nedostačující, k čemuž přispívají další faktory (nedostatek rehabilitačních pracovníků atp.). Při prvotním vstupním testování byla stanovena bodová hranice, která se zhoršila v případě našeho vstupního testování před zahájením intervence. Jde tedy o to, že realizovaná terapie pacientům prospívala jen minimálně či jim neprospívala vůbec. Po námi zvolené a realizované intervenci se však bodové hodnocení mírně zlepšilo, což poukazuje na fakt, že je důležitá pravidelná intervence s nácvikem modelových činností podporující aktivity denního života. Závěrem bychom rádi podotkli, že za globální cíl práce s touto skupinou lze považovat dosažení takové adaptace, která vede k eliminaci vyloučení a diskriminace této věkové skupiny z majoritní společnosti. Definovat to můžeme jako podporu aktivního života i během stáří.17

LITERATURA


Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2020;116(5): 229 -233

Zpět