Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

kazuistika / case report

KOMPLIKOVANÁ ETOLOGIE A PSYCHOTERAPIE JEDNOHO PSYCHOGENNÍHO KAŠLE-KAZUISTICKÁ STUDIE

COMPLICATED ETIOLOGY AND PSYCHOTHERAPY OF ONE PSYCHOGENIC COUGH - A CASE STUDY

Drahomír Balaštík

Oddělení klinické psychologie FNUSA, Brno

SOUHRN

Balaštík D. Komplikovaná etiologie a psychoterapie jednoho psychogenního kašle - kazuistická studie

Kazuistika demonstruje komplikovaný případ psychogenního kašle u dospělé ženy, rezistentního vůči medicínské terapii i dlouhodobé psychoterapii. Potvrdilo se tak zjištění z literatury, že důvody, proč kašel přetrvává, mohou být jiné než příčiny, na jejichž základě vznikl. V našem případě zřejmě vyplývaly terapeutické komplikace z dynamické a různorodé etiologie sledovaného kašle, osobnostní struktury pacientky a jejích komplexů. Nakonec se etiologicky nejvýznamnějším ukázal sekundární zisk z kašle. V našich podmínkách jej pak nebylo možno zvládnout individuální psychoterapií a rodinnou terapii pacientka odmítla. Potvrdilo se tak, že ne každý, kdo se přichází léčit, se chce i  vyléčit. Domníváme se však, že nešlo jen o účelovou strategii, ale i o polovědomou ego obranu před stresy a komplexy, s cílem udržet si sebedůvěru a  sebeúctu.

Klíčová slova: komplex, obrana ega, psychogenní kašel, psychoterapie psychogenního kašle, sekundární zisk

SUMMARY

Balaštík D. Complicated etiology and psychotherapy of one psychogenic cough - a case study

A case study demonstrates a complicated case of psychogenic cough in an adult woman resistant to medical therapy and long-term psychotherapy. Therefore, findings from literature were confirmed - the reasons why the cough persists might differ from its causes. In our case, therapeutic complications clearly arose from the etiology of the cough, the patients personality structure and complexes. Secondary gain from the cough appeared to be etiologically the most significant. We were not able to deal with it by individual psychotherapy and the patient refused family therapy. Thus it was confirmed that not all patients who come for treatment want to be cured. We believe, however, that this was not only a calculated strategy, but also a partly conscious ego defence mechanism against stress and complexes to maintain self-confidence and self-respect.

Key words: complex, ego defence mechanisms, psychogenic cough, psychotherapy of psychogenic cough, secondary gain


ÚVOD

Psychogenní kašel u dospělých je v literatuře málo popisovanou poruchou jak z  hlediska diagnostického, tak terapeutického. Níže demonstrujeme jeden takový případ vyznačující se komplikovanou etiologií a nakonec i neúspěšnou psychoterapií.

KAZUISTIKA

Pacientka 44 let, vdaná (2 děti), učitelka-elementaristka. Přišla na doporučení kolegy po neúspěšné psychoterapii svého kašle. Vedle toho byla od 6 do 8 let opakovaně hospitalizována pro záněty vulvy, v dospělosti prodělala operaci varixů dolních končetin a trpěla bolestmi zad (snad chondróza). Od 13 let klaustrofobie.

K NO: Asi 10 l. (od svých 34 l.) ambulantně vyšetřována (bez somatického nálezu) s dg. chronický kašel (R05), později psychogenní kašel při somatogenní vegetativní dysfunkci (F45.33). Léčena bez efektu. Obraz kašle (srov.1): je neproduktivní, intenzivní (při delší řeči), občas bolestivý, vyskytuje se jen ve dne, o víkendech bývá mírnější, v tenzi a  při únavě se zhoršuje; není úmyslný. Jeho frekvence od 1-2 zakašlání až po 1-2minutový záchvat končící spontánně, pokusy o volní ovládnutí většinou neúspěšné. Mírné zlepšení přináší někdy hluboký nádech, nebo napití vody. Vztah pacientky ke kašli indiferentní: tvrdí sice, že ho chce vyléčit, ale délka a neúspěšnost terapie jí nevadí.

"Zapomenuté" kašle: Zpočátku tvrdila, že nikdo z rodiny nekašlal, ale v 6. sezení si vzpomněla na kašel svého syna (!) . Od narození trpěl astmatickými potížemi, včetně kašle, 1x byl hospitalizován a v 10. měsíci mu hrozilo umístění do kyslíkového stanu. Pacientku při jeho kašli často napadalo, že by "ráda kašlala za něho", ale když o tom nyní mluví, objeví se chybný výrok: místo ?chtěla jsem za něho kašlat", řekne: "chtěla jsem na něho kašlat", což vzápětí zděšeně popře. Synův kašel u ní tedy nevyvolával jen soucit, ale i agresivní stínové přání ho umlčet. V době, kdy měl syn 4 roky, přestal na rodinné rekreaci, neznámo proč, kašlat a současně začala kašlat ona. Svůj kašel s tím jeho však nespojovala a domnívala se, že je prostě nemocná. Zpočátku měla sice strach, aby se kašel synovi nevrátil (což se již nestalo), ale postupně na něj zapomněla.

K "zapomenutým" ale patřil i její vlastní infekční reflexní kašel (vzpomněla si na něj až v 10. sezení), který trval od 4 do 6 l. a znovu se objevil při pneumonii v 10 l. a v 15 l.

K anamnéze

RA: Vyrůstala v disharmonické a deprivující rodině. Otec emulátor, dráždivý neprojevoval kladné city, matka asertivní a tvrdohlavá, vůči dceři ale zpočátku přehnaně citlivá (viz níže). V 21 l. se pacientka vdala. Manžel, t. č. 46 l., dělník, zdravý. Manželství prý dobré, i když si city projevovali málo (nebyli na to z rodin zvyklí) a sexuální život nepříliš uspokojující (viz její gynekologické poruchy v dětství). Po 15letém soužití zahrozil manžel rozvodem, na což reagovala pacientka úzkostí, zhoršením kašle a pocitem "životní prohry" (tedy výkonovým debaklem). "Oporou" jí byla dospívající dcera (!). Asi za půl roku mimomanželský vztah skončil a rodinná situace se "znormalizovala". Ze vztahu 2 děti: dcera, t. č. 21 l., nepříliš úspěšná studentka VŠ, bezproblémová a zmíněný syn, t. č. 14 l. Vedle zdravotních míval i výukové problémy a vyžadoval doučování. Po ukončení základní školy ale bude chodit, po intervencích pacientky, na soukromé gymnázium.

OA: pacientka byla "vymodleným" jedináčkem a hyperprotektivní matka o ni pečovala "jako o panenku" (dle pacientky). Např. nesměla jíst zmrzlinu, chodit bosá a musela se šetřit v tělocviku. Proces separace dcery ale uspěchala: kvůli směnnému zaměstnání ji od 1. roku nechávala téměř denně u  prarodičů a ve dvou letech ji dala do mateřské školy, kde byla ředitelkou teta dítěte. Nejstarší vybavené zážitky ale naznačují, že jí to neprospělo (např. si vybaví, že se jí děti v MŠ posmívaly a ona slibovala, že její teta vyhodí jednoho zlobivého kluka; asi ve 3.-4. r. byla na procházce s rodiči, a když zrychlili chůzi, měla strach, že jí utečou). V 1. tř. základní školy ji děti rovněž nerespektovaly a ona si jejich přízeň "kupovala" různými dárečky a později tím, že je nechávala opisovat. Měla totiž výborný prospěch, protože byla poslušná a "šprtka" (tak se sama hodnotí). Následně vystudovala, se stejným prospěchem, střední pedagogickou školu ("nikdy jsem nešla do školy nepřipravená," tvrdí). Žila však v trvalém strachu z event. prospěchového selhání (hodnotí: "neměla jsem bezstarostné dětství a mládí"). Po maturitě učila na mateřské škole a při práci vystudovala na pedagogické fakultě učitelství 1. stupně. Chtěla být ředitelkou jako její teta ("abych mohla komandovat děti a učitelky," tvrdí se smíchem). Při studiu vysoké školy a učitelské praxi však poznala, že její ambice jsou nereálné. Mj. se snadno unaví, je nerozhodná, nejistá i v roli učitelky, nadměrně se bojí nejen nadřízených, ale i rodičů žáků.

Některé diagnostické techniky

Dotazník "Hodnocení deprese": SDS index 49 (= hranice normy).2

Kresby

Česká a slovenská psychiatrie Česká a slovenská psychiatrie

Strom (obr. 1) naznačuje silné, ctižádostivé, ale simplexně strukturované ego s infantilními rysy, navenek emočně chudé. Naznačena i bazální nejistota, dlouhodobě frustrované a labilní sebevědomí (visí "ve vzduchu", jak ukazují slabé a zprohýbané větve bez listí), až komplex méněcennosti.3

Můj kašel (obr. 2) znázorňuje primitivního hlavonožce, tmavé strašidlo, letící z horního pravého rohu do dolního levého rohu, a znázorňuje3 tedy regresivní směr individuace (od dospělosti k dětství, od aktivity k pasivitě). Převládající šerosvit a pohyb "hlavonožce" náleží dle Rorschacha4 k  infantilním reakcím, kdy se nezralé já nedokáže bránit úzkostem, a také problémy ve vztahu k autoritám a sexu.

Sny

Sny upozornily na pochybnosti pacientky o vlastní učitelské (i osobní) kompetenci, komunikačních schopnostech a "učitelské" personě. Archetypický sen pak zahrozil zaplavením ega úzkostí vlivem mateřského archetypu.

DISKUSE

Do raného vývoje pacientky negativně zasáhla zmíněná předčasná separace od matky. Lze proto předpokládat nejistou vztahovou vazbu s ní a zpochybnění její role jako zdroje jistoty (viz také sen a "nejstarší zážitek"). Ego dítěte mělo proto potíže s integrací afektů, zvláště úzkosti,5 což v průběhu dalšího vývoje nebylo dostatečně kompenzováno prarodiči, otcem, či kolektivem vrstevníků, ze kterého ji matka vydělovala svou přehnanou péčí. Výsledkem bylo narcistické zranění dítěte, s negativními důsledky pro rozvoj sebedůvěry a  sebeúcty6 Tím byly vytvořeny podmínky pro vznik komplexu rodičovského a  méněcennosti (i s opačným pólem grandiozity - viz přání "komandovat") a k přetrvávání infantilních ego obranných mechanismů.7 Šlo mj. hlavně o výkonovou formu obrany (především školním prospěchem), která kompenzovala komplexy a  udržovala sebeúctu. Samotné ego však zůstávalo nezralé, psychastenické, labilní, se strachem z autorit i sklonem k subdepresivním potížím a úzkostnému prožívání (viz klaustrofobii) aj. Viz i kresbu "Můj kašel" a některé sny a  "nejstarší zážitky". Ke konstelaci komplexů pak docházelo ve stresových situacích, které nemohla či nedovedla pacientka výkonově řešit, hlavně v  dospělosti, při málo úspěšném studiu vysoké školy, problémech učitelské praxe a hrozbě rozvodu.

V této osobnostní konstelaci se u ní, po ukončení kašle jejího syna, objevil prokazatelně psychogenní kašel, a to psychosomatického typu.1 Nejdříve jsme zvažovali 1) archaický přenos typu "participation mystique", kdy silný strach pacientky o syna, s nímž byla svým nevědomím identifikována,8 umožnil, stejně nevědomě, přijmout jeho kašel. Výsledkem pak bylo nejen téměř magické splnění jejího přání "kašlat za něho", ale i kašel udržovat - jednak strachem ("když přestanu kašlat já, začne zase on"), nebo pocitem viny za nevědomé přání syna umlčet (tedy kašel jako trest, nebo symbolické očišťování od vytěsňovaných stínových myšlenek). Dalším kauzálním motivem kašle mohl být jeho podvědomý model uložený v paměti pacientky jako 2) somatopsychický relikt původně infekčního, reflexního kašle z dětství a dospívání. Po odeznění přenosového kašle se mohl ve stresových situacích znovu aktivovat. Posléze se ale ukázalo, že trápení spojené s kašlem přináší i 3) sekundární zisk, který mohl kašel zpětně motivovat a stát se psychosomatickým projevem asertivity a obrany psychastenika před komplexy (hlavně před ztrátou sebeúcty). Přinášel např. ohledy a soucit okolí (při mužově nevěře tak mohl zachránit manželství), tlumil agresi okolí a umožňoval, alespoň symbolicky, projevit agresi vlastní ("kašlat na něco, či někoho"). Při řečové indispozici (viz škola) přinášel "oddychový čas" a jako "nevyléčitelná nemoc" mohl být i pro ni omluvou výkonového selhání v dalších oblastech (málo úspěšná školní kariéra, nevěra muže aj.). Postupně se pak mohl tento kašel stát návykovou reakcí na stresové situace vůbec.

Psychoterapie

Léčbu jsme začali symptomatickými kognitivně-behaviorálními postupy9 (neznali jsme ještě kauzální souvislosti). Šlo mj. o edukaci, učení specifickým technikám kontroly kašle, rozpoznávání spouštěčů kašle a  nakonec nácvik hlasové hygieny. Vše končilo nácvikem autogenního tréninku. 10 Bohužel, efekt to u naší pacientky nemělo, i když prý doma poctivě cvičila. Další terapeutickou volbou byla hypnoterapie.11, 12 Ani zde se však efekt nedostavil. Logoterapeutickou techniku paradoxních intencí13 (při nichž by kašlala schválně a  vědomě) jsme kvůli negativní zkušenosti zmíněného kolegy nezkoušeli.

Poté, co si pacientka vzpomněla na možné kauzální okolnosti vzniku kašle, pokusili jsme se pracovat analyticky. Probrali jsme přenos participation mystique a jeho přetrvávání v důsledku strachupocitu viny (viz výše). Pokus uvědomit si a přijmout svůj stín, a tak neutralizovat úzkost a motivaci kašlat, však nepřinesl efekt; bylo zřejmé, že tato motivace již vyhasla. Efekt neměla ani analýza kašle jako somatopsychického reliktu (objasnění jeho podstaty a funkce, zvládání stresových a komplexových tlaků a náhrada infantilní obrany dospělým řešením). Ukázalo se, že v době terapie byl již etiologicky významnějším psychosomatický kašel přinášející sekundární zisk. Ani zde však odkrývající terapie neměla efekt a kašel nadále přetrvával. Vzhledem k významu sociálních a zvláště rodinných problémů s  kašlem spojených a neúspěšnosti individuální terapie navrhli jsme pacientce terapii rodinnou. Bohužel to prý její manžel odmítl a ona zase do toho "nechtěla zatahovat děti". Za těchto okolností jsme po 2 letech terapii ukončili a pacientka souhlasila, že se naučí s kašlem žít. Koncipovali jsme pro ni variantu "cvičení desidentifikace" dle psychosyntézy,14 které odděluje ego od léčené poruchy, od strachu z jejích následků a umožňuje nad ní získat kontrolu (z důvodu místa je zde neuvádíme).

Jak jsme uvedli výše, vztah pacientky ke kašli byl kvůli sekundárním ziskům převážně ambivalentní, ale postupně se pro ni stal návykovou formou řešení stresových situací, i když ne vždy zcela vědomou. Např. při náznaku zlepšení se u ní objevovalo "nachlazení", které kašel opět zhoršilo. Susp. byla taky její reakce na neefektivní terapii, na kterou si nikdy nestěžovala, téměř stálé optimistické ladění, a taky to, že v ambulanci téměř nekašlala.

Katamnestická poznámka

Když jsme si u pacientky loni ověřovali, zda nadále nemá, stejně jako na začátku, námitky proti publikaci jejího případu, bez výhrad souhlasila. A  navíc informovala, že kašel začala znovu léčit (!), tentokrát "přírodní medicínou", a je ve fázi "očišťování".

ZÁVĚR

Psychogenní kašel je léčitelný individuálními psychoterapeutickými technikami, naše kazuistika nicméně demonstruje, že někdy může být vůči nim rezistentní. U  nás např. v důsledku komplikované etiologie a osobnostní struktury pacientky (psychastenie s komplexy). Zpočátku šlo o psychosomatický kašel přenosový, jehož motivace časem vyhasla a který byl dočasně nahrazen kašlem somatopsychické etiologie a poté motivačně významnějším kašlem psychosomatickým, přinášejícím sekundární zisky, který se stal postupně návykovým.

Kazuistika připomněla i známou zkušenost, že při léčbě poruch některých pacientů je třeba počítat, vedle etiologických a osobnostních faktorů, i se zájmem (nezájmem) se vyléčit.

Naše pacientka sice tvrdila, že se vyléčit chce, ale stačila jí vlastně jenom docházka na terapii (navíc neúspěšnou). Sekundární zisky i z takového "léčení" byly zřejmě pro ni tak významné, že se jich nechtěla zbavit. Nešlo ale jen o  účelovou strategii, ale i o polovědomou infantilní ego obranu před stresem a  komplexy.

LITERATURA


Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2018;114(4): 175 -178

Zpět