Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

recenze

ISSN 1212-0383

TŘETÍ VLNA V KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPII (NOVÉ SMĚRY)

Slepecký M, Praško J, Kotianová A, Vyskočilová J.

Praha: Portál 2018, 231 s.

Recenzovaná monografie je napsána týmem, který odpovídá duchu časopisu Česká a slovenská psychiatrie. Je totiž tvořen odborníky, z nichž první tři se narodili na Slovensku, kolegyně Vyskočilová pak v Čechách. Všichni pak jsou odborně aktivní v obou státech. Autorství jednotlivých částí knihy není uvedeno, jedná se tedy o dílo vskutku společné, není ovšem jasné, kdo je editorem. Snad mohu doplnit, že volně navazují na práci profesora klinické psychologie Ondřeje Kondáše (1930-2002), dlouhodobě působícího na Katedře psychologie Filosofické fakulty Univerzity Komenského v Bratislavě. Kolega Kondáš zde založil a rozvinul discentní psychoterapii, již lze považovat za předchůdkyni dnešní kognitivně-behaviorální terapie (dále KBT). Všichni autoři publikace se podílejí na rozvoji tohoto směru a jsou dobrým příkladem spolupráce mezi klinickými psychology a lékaři na poli psychoterapie a psychiatrie.

Cílem knihy je seznámit především odbornou veřejnost s nejnovějším vývojem a současným stavem kognitivně-behaviorálního přístupu k osobám s poruchami zdraví, ale i k těm, jež nelze považovat za klinicky nemocné. KBT totiž přesahuje i do oblastí mimo zdravotnictví - do poradenství, oblasti osobnostního rozvoje, managementu atd.

Vývoj KBT autoři popisují ve vlnách, kdy třetí (dnešní) vlna již nasedá na dříve vytvořenou a rozpracovanou teorii psychologie a chování člověka, přičemž se pokouší, jak sami autoři píší, o integraci (začlenění) některých dalších psychoterapeutických přístupů a postupů do tohoto směru. Jako příklad těchto postupů bych uvedl meditaci, narativní přístup, práci s imaginací, sny, traumatickými vzpomínkami a vůbec zájem o časné dětství. Tradiční zastánce KBT z prvé a druhé vlny to může nejméně překvapovat, jelikož jsou zvyklí, že teorie i léčebné strategie (postupy, metody) byly fundovány experimentálně, kognitivně psychologicky a z pozice teorií učení. Zmíněná tendence po integraci se uplatňuje především v praxi, pro teorii znamená nesnadný, avšak zajímavý úkol, neboť nastává odklon od původních pravidel, stavějících na vědeckosti v pozitivistickém pojetí. Publikace je členěna do čtyř hlavních kapitol, závěrem pak nalezneme seznam literatury. Obvyklé rejstříky zde chybějí.

1. Dialekticko-behaviorální terapie. Přístup, s nímž jsme seznamováni v prvé kapitole, byl vytvořen v 80. letech minulého století americkou psycholožkou Marshou Linehanovou z Washingtonské univerzity v Seattlu. Zprvu se týkal léčby nemocných s hraniční poruchou osobnosti, avšak jeho indikační oblast se postupně rozšiřovala. Je zde kombinována behaviorální terapie s všímavostí (mindfulness), stejně jako s využíváním dialektických (protichůdně působících) zákonitostí. Všímavost (soustředěnou pozornost) lze přiblížit jako způsob, jak pozorovat své myšlenky s odstupem a bez hodnocení, kdy je posléze vidíme jinak než dosud. Dostáváme se tak do oblasti introspektivní psychologie. Snahou je, aby klient nejdříve poznal a přijal svoji skutečnost "se vším všudy", tedy jaká reálně jest, a teprve po této vnitřní akceptaci, v případě nespokojenosti a vlastního rozhodnutí, ji může měnit. Dialekticko-behaviorální přístup vede klienta k rozvoji a zřetelnému uvědomování si vlastního prožívání, zdůrazněn je význam dětství (vliv rodiny, případného sexuálního zneužívání ad.), pracuje se s přenosovými reakcemi, prováděn je i nácvik žádoucího chování. Základem léčby je terapeutický vztah, forma terapie bývá individuální, skupinová, možné je doplňkové poradenství po telefonu (dnes by bylo možné jistě použít i novější způsoby komunikace). Doporučit lze, jak autoři sdělují, zřízení tzv. konzultačního týmu terapeutů za účelem objektivnějšího sledování průběhu léčby, poskytování vzájemné podpory a supervize.

2. Využití všímavosti v KBT. Ve druhé kapitole je hned na počátku stručně zmíněn česko-švýcarský psycholog Mirko Frýba, který se všímavostí systematicky zabýval již v 70. a 80. letech minulého století. Dále to byl americký psychoterapeut Jon Kabat-Zinn, jenž se svými kolegy na Univerzitě v Massachusetts vytvořil v r. 1979 první program pro zmírňování stresu pomocí všímavosti. Principem je využívání meditačních postupů (zvláště jógy) při mírnění nebo překonávání osobního utrpení. Původ můžeme hledat v buddhistické tradici. Touto cestou lze úspěšně snižovat míru stresu, příznivě ovlivňovat depresi, úzkost, posttraumatickou stresovou poruchu a další. Zájem o všímavost celosvětově exponenciálně narůstá v posledním dvacetiletí.

3. Terapie pomocí přijetí a závazku. Takto je do češtiny přeložen název přístupu "acceptance and commitment therapy". Recenzent dává k úvaze ještě jiný (kontextuální) překlad výrazu "commitment", a to "věrnost sobě", či "oddanost sobě". Autorem terapie je Steven C. Hyes, klinický psycholog a profesor Nevadské univerzity. Postup, vznikající od r. 1982, se zakládá na empiricky podložených psychologických strategiích přijetí a všímavosti, spojených s odhodlaným jednáním a změnou chování s cílem zvýšení psychické flexibility. Zmíněná charakteristika znamená být v určité chvíli plně přítomen, uvědomovat si své prožívání, jednání, řídit se vlastními hodnotami a dělat to, na čem nám záleží. Společně s klientem provádíme funkční analýzu jeho chování, kdy určíme, co konkrétnímu jednání předchází, jak se přesně projevuje, jak probíhá a co je jeho důsledkem. Součástí terapie, mající podobu (dyadické) práce, jsou i domácí úlohy - nácvik toho, co je žádoucí. Terapeut při rozhovoru s klientem používá metafory, upozorňuje, co činí nesprávně, a nenásilným způsobem jej vede k akceptaci vlastních pocitů a myšlenek. Takto klient dospívá k vlastnímu postoji a nalezení autentických hodnot, jež jsou v životě pro člověka tím nejdůležitějším. Hodnoty jsou zvolená životní nasměrování. Dávají nám pocit smysluplnosti a sounáležitosti s druhými a světem. Jejich vliv je všeprostupující. Klient se učí prostřednictvím terapie jich dosahovat a v životě se jimi také řídit. Zdůrazněna je přítomnost, nikoliv "útěk" do minulosti nebo budoucnosti.

4. Terapie zaměřená na schémata. Autorem přístupu je psycholog Jeffrey E. Young pracující na Kolumbijské univerzitě v New Yorku. Tento postup se rozvíjí od počátku 90. let minulého století. Jedná se o strategii, která vznikla jako reakce na dosud (a všeobecně) méně úspěšnou léčbu poruch osobnosti, přičemž důraz je položen na prožitcích z raného dětství, kdy nebývají dostatečně uspokojovány emoční potřeby dítěte (potřeba bezpečí, spontánní hry apod.). V raném dětství vznikají na základě předchozího tzv. nepodmíněná schémata (postoj nedůvěry, selhávání apod.), která ovlivňují v pozdějších letech utváření tzv. podmíněných schémat (perfekcionismus, tendence se obětovat apod.), jež jsou pokusem změnit nepodmíněná schémata. K formování maladaptivních schémat dojde tehdy, nelze-li dlouhodobě plnit požadavky plynoucí z podmíněných schémat. Potom se aktivují primární nepodmíněná schémata, se kterými se vyrovnáváme různým způsobem - nejčastěji jejich přijetím, vyhýbáním se či hyperkompenzací, mající mnohdy psychopatologický ráz (paranoidní kontrola, anankasmy, narcistická arogance, "hysterické" strhávání pozornosti apod.). Vlastní terapie probíhá formou individuální práce či prací ve skupině. Klient se učí identifikovat a pojmenovat vlastní schémata z dětství a adolescence, jejich důsledky měnit, a to zejména zážitkovou strategií (např. psycho dramaticky). Terapeutem jsou dávána domácí cvičení, klient píše důležitým osobám svého života dopisy, ve kterých vyjadřuje své pocity, potřeby, obhajuje svá práva atd. Tyto dopisy nemusí odesílat, jsou však užitečným podnětem pro další terapeutickou práci.

Celkově lze shrnout, že u všech zmíněných postupů třetí vlny KBT se jedná o kombinaci dřívějších metod KBT, jež jsou obohaceny zejména o všímavost, ale i o dynamický pohled. Důraz je položen na laskavém sebepřijetí - i toho, co nejsme s to změnit, dále na uvědomění si vlastních možností a autentických hodnot. Konstatována je použitelnost postupů třetí vlny KBT u klientů s poruchou osobnosti, mnohočetnou komorbiditou a duálními diagnózami. Terapie trvá řádově měsíce až roky a z výzkumně doložených výsledků je dle autorů prokazatelně účinná a užitečná.

Recenzovaná publikace je napsána věcně, systematicky, čtivě. Co je zvláště cenné - všechny čtyři části mají jednotné členění, takže je lze srovnávat. Vždy začínají historií vzniku určitého přístupu, jeho teoretickými předpoklady, praktickým využitím, potom následuje strategie léčby a její účinnost. Závěrem každé kapitoly nalezneme kazuistické příklady, ilustrované přepisy psychoterapeutických rozhovorů, napsané dopisy apod. Čtenář si tak učiní konkrétní, názornou představu o tom, jak terapie probíhá.

Je zřejmé, že autorský kolektiv tvořený doc. PhDr. Milošem Slepeckým, CSc, prof. MUDr. Jánem Praškem, CSc, PhDr. Antóniou Kotiarovou a Mgr. Janou Vyskočilovou představuje nejen zkušené odborníky, ale i osoby, které poznatky předávají srozumitelně a zajímavě.

Při této příležitosti nemohu nevzpomenout již dříve zmíněného spolužáka a kolegu, doc. Dr. phil. Mirko Frýbu (1943-2016), znalce buddhistické psychologie, jenž zemřel ve Švýcarsku již jako buddhistický mnich. Před několika desetiletími vytvořil a v praxi osvědčil tzv. satiterapii. V tomto systému vhodně spojil prvky buddhistické psychologie (centrální roli zde hraje právě všímavost) s rogersovským přístupem a morenovským psychodramatem. Jedná se o originální propojení zmíněných tří přístupů v jeden (integrovaný) celek.

Kognitivně-behaviorální terapie je rozšířená ve všech zemích našeho kulturního okruhu. Také u nás se v praxi hojně používá. Na lékařských fakultách a katedrách psychologie má své zastánce a reprezentanty, vzdělávání a výcvik jsou několikaleté, propracované, stejně tak supervize. Psychoterapie (nejen kognitivně-behaviorální) u nás již dávno přestala být popelkou, proto mne překvapilo, že na loňském 17. česko-slovenském psychiatrickém sjezdu (19.-21. 10. 2017) byly příspěvky tematizující psychoterapii, ale i sociální psychiatrii zastoupeny jen sporadicky. To jistě o něčem vypovídá, zvláště s přihlédnutím k probíhající psychiatrické reformě, v níž psychologické a sociálně psychiatrické postupy hrají nutně významné místo.

Recenzovanou publikaci lze naší odborné veřejnosti rozhodně doporučit. Pro klinicky pracující psychiatry a klinické psychology je to čtení inspirativní a ukazující různé, nové pracovní postupy a možnosti. Teoreticky zaměření kolegové zde zase naleznou podněty k mnohému zamyšlení, kupříkladu nad tím, co je to integrace a co eklekticismus.

prof. PhDr. Jan Vymětal
Ústav humanitních studií 1. LF UK

Celá stať v dokumentu PDF

Čes a slov Psychiatr 2018;114(2): 84 -85

Zpět