Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

souborný článek / review article

TRANSKRANIÁLNÍ STIMULACE STEJNOSMĚRNÝM PROUDEM A KOGNITIVNÍ DEFICIT U PACIENTŮ TRPÍCÍCH SCHIZOFRENIÍ

TRANSCRANIAL DIRECT CURRENT STIMULATION AND COGNITIVE DEFICITS IN SCHIZOPHRENIA

Veronika Voráčková1, Jakub Albrecht2, Martin Anders2

1 student doktorského programu, 1. LF UK, Praha
2 Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Podpořeno projekty MZ ČR - RVO VFN64165 a PRVOUK P26/LF1/4.

SOUHRN

Voráčková V, Albrecht J, Anders M. Transkraniální stimulace stejnosměrným proudem a kognitivní deficit u pacientů trpících schizofrenií

U pacientů trpících schizofrenií průkazně dochází k narušení kognitivních funkcí, zejména pozornosti, paměti, exekutivních funkcí a řečových schopností. Tyto deficity mají často za následek snížení kvality života pacientů. Z toho důvodu se soudobé studie zaměřují na hledání dalších nástrojů, které by vedly k efektivnější léčbě a případně i k pozitivnímu ovlivnění dosud obtížně léčitelných příznaků psychotického onemocnění. Transkraniální stimulace stejnosměrným proudem je jednou ze zkoumaných metod. Dochází při ní k modulaci mozkové aktivity, která dle výsledků některých předkládaných studiíO může mít za následek pozitivní ovlivnění kognitivních funkcí (paměť, pozornost, řeč, exekutivní funkce a vizuomotorika). Současné výzkumné aktivity ověřují možnosti ovlivnění dalších symptomů schizofrenie, jako jsou například sluchové halucinace, negativní příznaky nebo katatonie. Současná evidence umožňuje konstatovat, že transkraniální stimulace stejnosměrným proudem je potenciální augmentační léčbou doprovodných příznaků schizofrenie.

Klíčová slova: transkraniální stimulace stejnosměrným proudem, schizofrenie, kognitivní funkce, paměť

SUMMARY

Voráčková V, Albrecht J, Anders M. Transcranial direct current stimulation and cognitive deficits in schizophrenia

Patients with schizophrenia occurs significantly impaired cognition, especially attention, memory, executive functions and speech capabilities. These deficits have often resulted in a decreased in the quality of patients' life. For this reason, contemporary studies focus on finding other tools that would lead to more effective treatment and eventually have positive influence on treatment of resistant psychotic symptoms. Transcranial direct current stimulation is one of the investigated methods. During tDCS the brain activity is modulated, which according to the results of some present studies may result in the improvement of cognitive functions (memory, attention, language, executive functions and visual moving). Current research activities verify the possible influence on other symptoms of schizophrenia, such as auditory hallucinations, negative symptoms or catatonia. Contemporary evidence shows that the transcranial direct current stimulation is a potential augmentation treatment of accompanying symptoms of schizophrenia.

Key words: transcranial direct current stimulation, schizophrenia, cognitive function, memory

ÚVOD

Postižení kognitivních funkcí patří mezi jádrové příznaky mnohých neuropsychiatrických onemocnění a patří mezi klíčové aspekty ovlivňující kvalitu života pacientů. V současné době neexistuje plně efektivní a  etablovaná léčebná strategie k ovlivnění kognitivního postižení u závažných a  mnohdy rezistentních stavů (depresivní porucha, Alzheimerova choroba, schizofrenie, autismus, porucha pozornosti s hyperaktivitou).1

U pacientů trpících schizofrenií průkazně dochází k narušení kognitivních funkcí. Díky neuropsycholo-gickému testování můžeme stanovit oblasti, ve kterých se s nejvyšší pravděpodobností kognitivní deficit projeví. Jsou jimi intelekt, pozornost, paměť, exekutivní funkce, jazyk a řečové schopnosti a  motorické dovednosti.2 Většinou dosahují o 0,5 až 2 směrodatné odchylky nižších výsledků v neuropsychologických testech, než je tomu u normální populace. Následkem tohoto oslabení v oblasti přijímaní a zpracování informací bývá nejen snížení socioekonomického statusu pacienta a zpravidla zhoršení kvality jeho života, ale může též vést ke snížení adherence k medikaci a  narušení léčby jako takové.

Léčba schizofrenie má již několik let svou ustálenou a doporučovanou podobu. Od objevu chlorpromazinu a rozvoje psychofarmakologie se antipsychotika stala hlavním způsobem léčby schizofrenie. V průběhu let se způsob léčby postupně obohacoval o další metody, jimiž jsou například elektrokonvulzivní terapie, 3 podpůrná psychoterapie,4 kognitivní trénink,5 nácvik sociálních dovedností.6 V poslední době se mezi nově užívané nástroje zařadila též transkraniální magnetická stimulace. V současnosti se prokazuje její efekt při léčbě schizofrenie, výzkumy se zejména zaměřují na ovlivnění negativní symptomatologie,7 zmírnění sluchových halucinací8 nebo rehabilitaci kognitivních funkcí.9 Další možnost zkvalitnění léčby schizofrenie v současnosti nacházíme v stimulaci stejnosměrným proudem (tDCS = transcranial direct current stimulation). Tento způsob stimulace se kromě schizofrenie zaměřuje na široké spektrum poruch, například na depresi,10 migrénu11 nebo dementi.12

Předkládaný článek se snaží postihnout soudobé výzkumy zaměřující se na vliv tDCS na kognitivní funkce (paměť, pozornost, učení, řeč, vizuomotorické dovednosti), a to především u pacientů se schizofrenií. Pro vyhledávání dosavadních studií jsme použili elektronické informační zdroje EBSCO a PubMed.

tDCS

tDCS je unikátní stimulační modalitou, která ovlivňuje spontánní neuronální aktivitu, v kontrastu s přímým aktivačním působením jiných léčebných modalit (rTMS, ECT). Změny mozkové aktivity modulačním působením tDCS jsou pak funkcí intenzity a trvání aplikace.13 Stimulace stejnosměrným proudem je novým nástrojem při léčbě psychiatrických poruch. Jedná se o neinvazivní metodu, při které dochází k specifické modulaci excitability cílových kortikálních oblastí. tDCS moduluje neuronální aktivitu sítí velkého rozsahu, potažmo kortikální excitabilitu, průchodem slabého stejnosměrného proudu (0,5-2 mA) mezi skalpovými elektrodami. Procházející proud ovlivňuje membránové potenciály v závislosti na polaritě a umístění elektrod. Bylo prokázáno, že v  případě uložení anody nad nebo přímo na kortex vede podprahová stimulace ke zvýšení spontánní neuronální aktivity, zatímco použití katody vyvolá opačný jev.14 Krátkodobé změny jsou způsobené patrně nesynaptickými mechanismy, kdy dochází k depolarizaci klidových membránových potenciálů. Na druhé straně dlouhodobý efekt je vysvětlován změnami NMDA-receptorových okruhů, které jsou podobné dlouhodobé potenciaci a dlouhodobé depresi (LTP a LTD, long-term potentiation a long-term depression). Přetrvání efektu tDCS stimulace je do značné míry závislé na intenzitě a trvání stimulace15 a ukazuje se, že pravidelná aplikace (týdenní) může dále prodloužit trvání efektu stimulace a  významně zvýšit pozitivní efekt na behaviorální projevy základního onemocnění.16

Z dlouhodobého pohledu zatím nebyly prokázány přetrvávající negativní následky stimulace. Mezi často uváděné nežádoucí účinky patří únava (35 %), mírné bolesti hlavy (11,8 %), nauzea (2,9 %) a přechodné brnění, svěděni a/nebo zarudnutí v oblasti stimulace.17,18 Nežádoucí účinky tDCS závisí na umístění elektrody, ať už je anodická, nebo katodická, intenzitě stimulace a době, po kterou je pacient léčen.18

Celkově má tDCS řadu vlastností, které ho předurčují pro klinické využití. Především nám umožňuje další pohled na neuronální plasticitu a rozšiřuje výzkumné možnosti v této oblasti. Zároveň může obohatit dosavadní převážně farmakologickou léčbu schizofrenie a stát se tak nástrojem pro zkvalitnění života pacientů.

tDCS a kognitivní funkce

Během kognitivních procesů dochází ke změnám kortikální aktivity, můžeme tedy předpokládat, že stimulací vhodných oblastí můžeme ovlivnit kognitivní funkce. Nejvíce výzkumů se zaměřuje na modulaci paměťových schopností, zkoumány jsou ale i další kognitivní funkce.

Paměť

Podíváme-li se souhrnně na výsledky studií, ukazuje se, že tDCS může být účinným nástrojem ke zkvalitnění pracovní paměti. Většina studií se zaměřuje především na stimulaci dorzolaterální oblasti prefrontálního kortexu (DLPFC).19 Ve výzkumu Hoye et al.20 byli pacienti rozděleni do tří skupin (stimulace 1 mA, 2 mA a falešná stimulace). Absolvovali tři sezení, během kterých byli vyšetřeni 20 a 40 min po stimulaci. V tomto výzkumu nebyla zjišťována výchozí úroveň pracovní paměti, a to ze dvou důvodů. Některé studie dokládají, že kognitivní výkon před stimulací ovlivňuje aktivitu mozku a v podstatě tak determinuje vliv stimulace. Autoři se tedy snažili odstranit možný vliv předchozí zkušenosti. Druhým důvodem byla možnost ovlivnění konečného výsledku jakýmkoliv jiným předchozím hodnocením jejich kognitivního výkonu. Výsledky této studie ukazují, že stimulace 2 mA zlepšuje výkon pracovní paměti (měřená n-back úlohou) v průběhu stimulační léčby. Po falešné stimulaci ke zlepšení nedošlo, je tedy vyloučen vliv zkušenosti. Stimulace 1 mA byla bez efektu. Bezprostředně po stimulaci nebyl zjištěn žádný efekt. Také Zaehle et al.21 ve své studii prokázali zlepšení pracovní paměti při anodálním zapojení tDCS.

Zkoumány byly i jiné oblasti paměti. Cílem studie Javadiho a Chenga 22 bylo zaměřit se na účinky tDCS na zkvalitnění dlouhodobé verbální paměti. Respondenti si museli zapamatovat slova v přesném pořadí, rekognice slov následovala po třech a pěti hodinách. Ukazuje se, že anodická stimulace během druhé fáze testování má za následek zapamatování si podstatně více slov ve třetím dotazování v porovnání s katodickou a placebo stimulací. Katodická tDCS neměla vliv na výkon v rekognici ve srovnání se slepou stimulací. Tento výsledek naznačuje, že anodická stimulace přes levé DLPFC může vést ke zpevnění dlouhodobé paměti v případě, že paměť byla reaktivována. V této souvislosti studie Beryhilla et al.23 na zdravé populaci ukazuje, že katodální stimulací dochází k narušení rekognice. Výsledky studie Manetiho24 naznačují, že anodická stimulace tDCS může být důležitým nástrojem pro modulaci dlouhodobé epizodické paměti u mladých i starších jedinců. Také byla prokázána účinnost tDCS na retenci paměťových stop, konkrétně slovních asociací během spánku.25

Pozornost

Bollogni et al.26 se zaměřili na možnost zintenzivnění efektu kognitivního tréninku pomocí stimulace tDCS. Předmětem výzkumu byla modulace pozornosti, konkrétně schopnost zrakového vyhledávání a orientace. Stimulována byla pravá a následně levá hemisféra v oblasti posteriorního parietálního kortexu (PPC). Výsledky ukazují, že tDCS aplikovaná na pravé hemisféře, nikoliv ovšem na levé, zvyšuje, ve srovnání s falešnou tDCS, trénované dovednosti ve smyslu zrakového vyhledávání. V dalším experimentu potvrzují, že stimulace pravé hemisféry v oblasti parietálního kortexu může sama o sobě, a to i bez tréninku, vést ke zlepšení zrakového vyhledávání. Celkově lze říci, že anodická stimulace PPC je slibná metoda pro zlepšení vizuoprostorových schopnosti, zejména zaměřených na zrakové vyhledávání.

Řeč

Vzdálené slovní asociace byly předmětem výzkumu Ceruttiho et al.27 Probandi nejdříve absolvovali test verbální fluence a dále test vzdálených asociací (proband musí uvést slovo, které určitým způsobem souvisí se třemi již prezentovanými slovy). Stimulována byla převážně levá dorzolaterální prefrontální kůra. Autoři prokázali významný efekt stimulace na výkon v testu asociací. Tyto údaje poskytují důkaz, že anodická stimulace levé dorzolaterální prefrontální kůry může zlepšit výkon při řešení komplexních verbálních úkolu, které zároveň od jedince vyžadují také značný výkon v  oblasti exekutivních funkcí. Další výzkumy prokázaly, že stimulace tDCS vede k  zlepšení řečových schopností, konkrétně ve schopnosti pojmenovat obrázek.28

Exekutivní funkce

Stimulace tDCS v oblasti DLPFC prokazatelně zlepšila výkon v testu Londýnská věž, který je zaměřen na schopnost řešení problému a plánování. Tento efekt byl prokazatelný i po 6 a 12 měsících po stimulaci.29 Pozitivně byly ovlivněny i aritmetické schopnosti jedince, včetně schopnosti mentálního počítání nebo schopnosti pravděpodobnostního uvažováni.30

Vizuomotorika

Vizuomotorické úkony vyžadují spolupráci zrakového vnímání a kognitivních procesů. Výzkum Antala et al.31 dokazuje, že stimulace střední temporální oblasti vede ke zlepšení rané fáze učení při vizuomotorických dovednostech. Efekt tDCS byl popsán i při učení se novým motorickým dovednostem a tvorbě motorických vzpomínek.32-33

tDCS u schizofrenie

Kuo19 ve svém souborném článku uvádí, že efekt DCS je znatelný, pokud pacienti se schizofrenií prodělali více než jednu akutní epizodu a nemoc prokazatelně trvá déle než dva roky. V případě, že tyto podmínky splněny nejsou, výsledky stimulace jsou srovnatelné s kontrolní skupinou.

U pacientů se schizofrenií narážíme na obtíže v oblasti motivace. Oslabení volních složek a pomalý posun při rehabilitaci kognitivních funkcí může vést ke snížení zájmu pacienta o léčbu. Je proto namístě hledat metody, které mohou pomoci léčbu v této oblasti urychlit nebo zefektivnit. Martin et al.34 se zabývali tréninkem kognitivních funkcí a stimulací tDCS. Prokázali, že respondenti, kteří byli před jednotlivými sezeními stimulováni, prováděli úkoly během kognitivního tréninku přesněji než jedinci, kteří byli vystaveni slepé stimulaci. Tyto výsledky se ovšem potvrdily pouze v průběhu stimulace.

Kromě kognitivních funkcí se soudobé výzkumy zaměřují i na jiné symptomy schizofrenie. Brunelin et al.35 ověřovali vliv tDCS na auditivní halucinace. Pacienti s přetrvávajícími auditivními halucinacemi byli stimulováni dvakrát denně v pěti po sobě následujících dnech. Bylo zjištěno prokazatelné zmírnění sluchových halucinací oproti kontrolní skupině. Tento příznivý efekt trval tři měsíce. Zmírnění auditivních halucinací nebylo důsledkem medikace, protože u  všech pacientů byl zachován stejný lékový režim po celou dobu studie. Zároveň bylo prokázáno snížení negativní symptomatologie a deprese. I další výzkumy zaměřené na zmírnění sluchových halucinací při použití tDCS zaznamenaly jeho kladný efekt.8,36 Další zkoumanou oblastí je vhled do nemoci. Bylo prokázáno, že při stimulaci dochází ke zlepšení kognitivních funkcí, jako je například abstraktní myšlení a pracovní paměť, které významně přispívají k vytváření náhledu na nemoc.36

Vercammen et al.37 zkoumali vliv tDCS na asociační učení. Asociační učení nám poskytuje zpětnou vazbu o obou typech příznaků, pozitivních i  negativních.38 Vercammen et al.37 uvádějí, že výsledky ve zkoumaném souboru nebyly jednotné. Shluková analýza ukázala, že ve výzkumném souboru je skupina pacientů, kteří velmi pozitivně reagovali na stimulaci tDCS. Tato skupina pacientů současně vykazovala dostatečnou schopnost učit se již na počátku výzkumu.

Shiozawa39 uvádí případovou studii 65leté ženy, která dlouhodobě trpí schizofrenií. V posledních sedmi letech se u ní projevily katatonní příznaky, které neodeznívaly ani po několikanásobných změnách medikace. Po měsíci stimulační léčby tDCS začala žena navazovat oční kontakt a zvládla verbálně komunikovat s lékařským týmem, postupně začala zvládat běžné denní aktivity, jako je chůze, přijímaní potravy nebo sprchování bez pomoci. Po čtyřech měsících stimulační léčby odezněly příznaky úplně.

ZÁVĚR

Použití stimulačních metod při léčbě schizofrenie samozřejmě nenahrazuje stávající způsob léčby. Slouží jako doplňující prostředek k již známým postupům. Zmírnění kognitivního deficitu může vést k lepší kvalitě života pacientů se schizofrenií, a následně tak ovlivnit i adherenci pacienta k  medikaci a léčbě obecně. Jak dokládají uvedené výzkumné studie, využití stimulačních metod má opravdu široké pole působnosti. Měli bychom mít ovšem na paměti, že efekt stimulace je zpravidla omezen na určitou skupinu pacientů.16, 34 Budoucí výzkumy by se měly zaměřit právě na bližší specifikování podmínek, při kterých může být tDCS užitečným nástrojem při léčbě.

LITERATURA

ÚVOD

Postižení kognitivních funkcí patří mezi jádrové příznaky mnohých neuropsychiatrických onemocnění a patří mezi klíčové aspekty ovlivňující kvalitu života pacientů. V současné době neexistuje plně efektivní a  etablovaná léčebná strategie k ovlivnění kognitivního postižení u závažných a  mnohdy rezistentních stavů (depresivní porucha, Alzheimerova choroba, schizofrenie, autismus, porucha pozornosti s hyperaktivitou).1

U pacientů trpících schizofrenií průkazně dochází k narušení kognitivních funkcí. Díky neuropsycholo-gickému testování můžeme stanovit oblasti, ve kterých se s nejvyšší pravděpodobností kognitivní deficit projeví. Jsou jimi intelekt, pozornost, paměť, exekutivní funkce, jazyk a řečové schopnosti a  motorické dovednosti.2 Většinou dosahují o 0,5 až 2 směrodatné odchylky nižších výsledků v neuropsychologických testech, než je tomu u normální populace. Následkem tohoto oslabení v oblasti přijímaní a zpracování informací bývá nejen snížení socioekonomického statusu pacienta a zpravidla zhoršení kvality jeho života, ale může též vést ke snížení adherence k medikaci a  narušení léčby jako takové.

Léčba schizofrenie má již několik let svou ustálenou a doporučovanou podobu. Od objevu chlorpromazinu a rozvoje psychofarmakologie se antipsychotika stala hlavním způsobem léčby schizofrenie. V průběhu let se způsob léčby postupně obohacoval o další metody, jimiž jsou například elektrokonvulzivní terapie, 3 podpůrná psychoterapie,4 kognitivní trénink,5 nácvik sociálních dovedností.6 V poslední době se mezi nově užívané nástroje zařadila též transkraniální magnetická stimulace. V současnosti se prokazuje její efekt při léčbě schizofrenie, výzkumy se zejména zaměřují na ovlivnění negativní symptomatologie,7 zmírnění sluchových halucinací8 nebo rehabilitaci kognitivních funkcí.9 Další možnost zkvalitnění léčby schizofrenie v současnosti nacházíme v stimulaci stejnosměrným proudem (tDCS = transcranial direct current stimulation). Tento způsob stimulace se kromě schizofrenie zaměřuje na široké spektrum poruch, například na depresi,10 migrénu11 nebo dementi.12

Předkládaný článek se snaží postihnout soudobé výzkumy zaměřující se na vliv tDCS na kognitivní funkce (paměť, pozornost, učení, řeč, vizuomotorické dovednosti), a to především u pacientů se schizofrenií. Pro vyhledávání dosavadních studií jsme použili elektronické informační zdroje EBSCO a PubMed.

tDCS

tDCS je unikátní stimulační modalitou, která ovlivňuje spontánní neuronální aktivitu, v kontrastu s přímým aktivačním působením jiných léčebných modalit (rTMS, ECT). Změny mozkové aktivity modulačním působením tDCS jsou pak funkcí intenzity a trvání aplikace.13 Stimulace stejnosměrným proudem je novým nástrojem při léčbě psychiatrických poruch. Jedná se o neinvazivní metodu, při které dochází k specifické modulaci excitability cílových kortikálních oblastí. tDCS moduluje neuronální aktivitu sítí velkého rozsahu, potažmo kortikální excitabilitu, průchodem slabého stejnosměrného proudu (0,5-2 mA) mezi skalpovými elektrodami. Procházející proud ovlivňuje membránové potenciály v závislosti na polaritě a umístění elektrod. Bylo prokázáno, že v  případě uložení anody nad nebo přímo na kortex vede podprahová stimulace ke zvýšení spontánní neuronální aktivity, zatímco použití katody vyvolá opačný jev.14 Krátkodobé změny jsou způsobené patrně nesynaptickými mechanismy, kdy dochází k depolarizaci klidových membránových potenciálů. Na druhé straně dlouhodobý efekt je vysvětlován změnami NMDA-receptorových okruhů, které jsou podobné dlouhodobé potenciaci a dlouhodobé depresi (LTP a LTD, long-term potentiation a long-term depression). Přetrvání efektu tDCS stimulace je do značné míry závislé na intenzitě a trvání stimulace15 a ukazuje se, že pravidelná aplikace (týdenní) může dále prodloužit trvání efektu stimulace a  významně zvýšit pozitivní efekt na behaviorální projevy základního onemocnění.16

Z dlouhodobého pohledu zatím nebyly prokázány přetrvávající negativní následky stimulace. Mezi často uváděné nežádoucí účinky patří únava (35 %), mírné bolesti hlavy (11,8 %), nauzea (2,9 %) a přechodné brnění, svěděni a/nebo zarudnutí v oblasti stimulace.17,18 Nežádoucí účinky tDCS závisí na umístění elektrody, ať už je anodická, nebo katodická, intenzitě stimulace a době, po kterou je pacient léčen.18

Celkově má tDCS řadu vlastností, které ho předurčují pro klinické využití. Především nám umožňuje další pohled na neuronální plasticitu a rozšiřuje výzkumné možnosti v této oblasti. Zároveň může obohatit dosavadní převážně farmakologickou léčbu schizofrenie a stát se tak nástrojem pro zkvalitnění života pacientů.

tDCS a kognitivní funkce

Během kognitivních procesů dochází ke změnám kortikální aktivity, můžeme tedy předpokládat, že stimulací vhodných oblastí můžeme ovlivnit kognitivní funkce. Nejvíce výzkumů se zaměřuje na modulaci paměťových schopností, zkoumány jsou ale i další kognitivní funkce.

Paměť

Podíváme-li se souhrnně na výsledky studií, ukazuje se, že tDCS může být účinným nástrojem ke zkvalitnění pracovní paměti. Většina studií se zaměřuje především na stimulaci dorzolaterální oblasti prefrontálního kortexu (DLPFC).19 Ve výzkumu Hoye et al.20 byli pacienti rozděleni do tří skupin (stimulace 1 mA, 2 mA a falešná stimulace). Absolvovali tři sezení, během kterých byli vyšetřeni 20 a 40 min po stimulaci. V tomto výzkumu nebyla zjišťována výchozí úroveň pracovní paměti, a to ze dvou důvodů. Některé studie dokládají, že kognitivní výkon před stimulací ovlivňuje aktivitu mozku a v podstatě tak determinuje vliv stimulace. Autoři se tedy snažili odstranit možný vliv předchozí zkušenosti. Druhým důvodem byla možnost ovlivnění konečného výsledku jakýmkoliv jiným předchozím hodnocením jejich kognitivního výkonu. Výsledky této studie ukazují, že stimulace 2 mA zlepšuje výkon pracovní paměti (měřená n-back úlohou) v průběhu stimulační léčby. Po falešné stimulaci ke zlepšení nedošlo, je tedy vyloučen vliv zkušenosti. Stimulace 1 mA byla bez efektu. Bezprostředně po stimulaci nebyl zjištěn žádný efekt. Také Zaehle et al.21 ve své studii prokázali zlepšení pracovní paměti při anodálním zapojení tDCS.

Zkoumány byly i jiné oblasti paměti. Cílem studie Javadiho a Chenga 22 bylo zaměřit se na účinky tDCS na zkvalitnění dlouhodobé verbální paměti. Respondenti si museli zapamatovat slova v přesném pořadí, rekognice slov následovala po třech a pěti hodinách. Ukazuje se, že anodická stimulace během druhé fáze testování má za následek zapamatování si podstatně více slov ve třetím dotazování v porovnání s katodickou a placebo stimulací. Katodická tDCS neměla vliv na výkon v rekognici ve srovnání se slepou stimulací. Tento výsledek naznačuje, že anodická stimulace přes levé DLPFC může vést ke zpevnění dlouhodobé paměti v případě, že paměť byla reaktivována. V této souvislosti studie Beryhilla et al.23 na zdravé populaci ukazuje, že katodální stimulací dochází k narušení rekognice. Výsledky studie Manetiho24 naznačují, že anodická stimulace tDCS může být důležitým nástrojem pro modulaci dlouhodobé epizodické paměti u mladých i starších jedinců. Také byla prokázána účinnost tDCS na retenci paměťových stop, konkrétně slovních asociací během spánku.25

Pozornost

Bollogni et al.26 se zaměřili na možnost zintenzivnění efektu kognitivního tréninku pomocí stimulace tDCS. Předmětem výzkumu byla modulace pozornosti, konkrétně schopnost zrakového vyhledávání a orientace. Stimulována byla pravá a následně levá hemisféra v oblasti posteriorního parietálního kortexu (PPC). Výsledky ukazují, že tDCS aplikovaná na pravé hemisféře, nikoliv ovšem na levé, zvyšuje, ve srovnání s falešnou tDCS, trénované dovednosti ve smyslu zrakového vyhledávání. V dalším experimentu potvrzují, že stimulace pravé hemisféry v oblasti parietálního kortexu může sama o sobě, a to i bez tréninku, vést ke zlepšení zrakového vyhledávání. Celkově lze říci, že anodická stimulace PPC je slibná metoda pro zlepšení vizuoprostorových schopnosti, zejména zaměřených na zrakové vyhledávání.

Řeč

Vzdálené slovní asociace byly předmětem výzkumu Ceruttiho et al.27 Probandi nejdříve absolvovali test verbální fluence a dále test vzdálených asociací (proband musí uvést slovo, které určitým způsobem souvisí se třemi již prezentovanými slovy). Stimulována byla převážně levá dorzolaterální prefrontální kůra. Autoři prokázali významný efekt stimulace na výkon v testu asociací. Tyto údaje poskytují důkaz, že anodická stimulace levé dorzolaterální prefrontální kůry může zlepšit výkon při řešení komplexních verbálních úkolu, které zároveň od jedince vyžadují také značný výkon v  oblasti exekutivních funkcí. Další výzkumy prokázaly, že stimulace tDCS vede k  zlepšení řečových schopností, konkrétně ve schopnosti pojmenovat obrázek.28

Exekutivní funkce

Stimulace tDCS v oblasti DLPFC prokazatelně zlepšila výkon v testu Londýnská věž, který je zaměřen na schopnost řešení problému a plánování. Tento efekt byl prokazatelný i po 6 a 12 měsících po stimulaci.29 Pozitivně byly ovlivněny i aritmetické schopnosti jedince, včetně schopnosti mentálního počítání nebo schopnosti pravděpodobnostního uvažováni.30

Vizuomotorika

Vizuomotorické úkony vyžadují spolupráci zrakového vnímání a kognitivních procesů. Výzkum Antala et al.31 dokazuje, že stimulace střední temporální oblasti vede ke zlepšení rané fáze učení při vizuomotorických dovednostech. Efekt tDCS byl popsán i při učení se novým motorickým dovednostem a tvorbě motorických vzpomínek.32-33

tDCS u schizofrenie

Kuo19 ve svém souborném článku uvádí, že efekt DCS je znatelný, pokud pacienti se schizofrenií prodělali více než jednu akutní epizodu a nemoc prokazatelně trvá déle než dva roky. V případě, že tyto podmínky splněny nejsou, výsledky stimulace jsou srovnatelné s kontrolní skupinou.

U pacientů se schizofrenií narážíme na obtíže v oblasti motivace. Oslabení volních složek a pomalý posun při rehabilitaci kognitivních funkcí může vést ke snížení zájmu pacienta o léčbu. Je proto namístě hledat metody, které mohou pomoci léčbu v této oblasti urychlit nebo zefektivnit. Martin et al.34 se zabývali tréninkem kognitivních funkcí a stimulací tDCS. Prokázali, že respondenti, kteří byli před jednotlivými sezeními stimulováni, prováděli úkoly během kognitivního tréninku přesněji než jedinci, kteří byli vystaveni slepé stimulaci. Tyto výsledky se ovšem potvrdily pouze v průběhu stimulace.

Kromě kognitivních funkcí se soudobé výzkumy zaměřují i na jiné symptomy schizofrenie. Brunelin et al.35 ověřovali vliv tDCS na auditivní halucinace. Pacienti s přetrvávajícími auditivními halucinacemi byli stimulováni dvakrát denně v pěti po sobě následujících dnech. Bylo zjištěno prokazatelné zmírnění sluchových halucinací oproti kontrolní skupině. Tento příznivý efekt trval tři měsíce. Zmírnění auditivních halucinací nebylo důsledkem medikace, protože u  všech pacientů byl zachován stejný lékový režim po celou dobu studie. Zároveň bylo prokázáno snížení negativní symptomatologie a deprese. I další výzkumy zaměřené na zmírnění sluchových halucinací při použití tDCS zaznamenaly jeho kladný efekt.8,36 Další zkoumanou oblastí je vhled do nemoci. Bylo prokázáno, že při stimulaci dochází ke zlepšení kognitivních funkcí, jako je například abstraktní myšlení a pracovní paměť, které významně přispívají k vytváření náhledu na nemoc.36

Vercammen et al.37 zkoumali vliv tDCS na asociační učení. Asociační učení nám poskytuje zpětnou vazbu o obou typech příznaků, pozitivních i  negativních.38 Vercammen et al.37 uvádějí, že výsledky ve zkoumaném souboru nebyly jednotné. Shluková analýza ukázala, že ve výzkumném souboru je skupina pacientů, kteří velmi pozitivně reagovali na stimulaci tDCS. Tato skupina pacientů současně vykazovala dostatečnou schopnost učit se již na počátku výzkumu.

Shiozawa39 uvádí případovou studii 65leté ženy, která dlouhodobě trpí schizofrenií. V posledních sedmi letech se u ní projevily katatonní příznaky, které neodeznívaly ani po několikanásobných změnách medikace. Po měsíci stimulační léčby tDCS začala žena navazovat oční kontakt a zvládla verbálně komunikovat s lékařským týmem, postupně začala zvládat běžné denní aktivity, jako je chůze, přijímaní potravy nebo sprchování bez pomoci. Po čtyřech měsících stimulační léčby odezněly příznaky úplně.

ZÁVĚR

Použití stimulačních metod při léčbě schizofrenie samozřejmě nenahrazuje stávající způsob léčby. Slouží jako doplňující prostředek k již známým postupům. Zmírnění kognitivního deficitu může vést k lepší kvalitě života pacientů se schizofrenií, a následně tak ovlivnit i adherenci pacienta k  medikaci a léčbě obecně. Jak dokládají uvedené výzkumné studie, využití stimulačních metod má opravdu široké pole působnosti. Měli bychom mít ovšem na paměti, že efekt stimulace je zpravidla omezen na určitou skupinu pacientů.16, 34 Budoucí výzkumy by se měly zaměřit právě na bližší specifikování podmínek, při kterých může být tDCS užitečným nástrojem při léčbě.

LITERATURA

Čes a slov Psychiatr 2015;111(6): 290 -294

Zpět